Игровая, поведенческая, когнитивная психотерапия при личностных нарушениях у детей и подростков

Невербальные взаимодействия в совместной психотерапии матери и младенца

Поведенческий подход в работе с детьми – состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дезадаптивные ответы на средовые раздражители.

Этот подхо­д восходит к теориям И.П.Павлова и Б.Скиннера. Задача поведенческого подхода состоит в ликвидации или модифика­ции закрепленных в результате поощрения и подкрепления дезадаптивных ответов на средовые раздражители. Поведенческий терапевт отвечает на 4 вопроса:

1. Какое поведение является мишенью для изменений и что в наблюдаемом по­ведении подлежит усилению, ослабле­нию, поддержке?

2. Какие события поддерживали и поддер­живают это поведение?

3. Какие изменения в среде и системати­ческие вмешательства могут изменить это поведение?

4. Как может однажды установившееся поведение быть поддержано и/или распространено на новые ситуации за ограниченное время?   

Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) — он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Поведенческий подход начинается с детального анализа поведения. Цель анализа — получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях: что, когда, где, при каких обстоятельствах, в ответ на что, как часто и как сильно и т. д. Далее вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим этот подход отчетливо директивен.

Телесно-ориентированная психотерапия – ослабление и ликвидация “мышечного панциря” в каждом сегменте с использованием специальных техник (дыхания, контактных методов, выражения эмоций и т.д.).

В.Райх полагал, что индивидуальный ха­рактер выражается в характерных карти­нах мышечной ригидности, блокирующей основные биологические возбуждения (тревога, гнев, сексуальность) и отражаю­щей функционирование специфической биологической энергии — органа. Со­гласно В.Райху, мышечный панцирь как телесное выражение психологических блоков организуется в семь основных за­щитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза).

Биоэнергетика А.Лоуэна, струк­турная  интеграция  (рольфинг) И.Рольф, техника Ф.Александера, метод М.Фельденкрайза, телесная динамика (bodynamic) и другие методы представляют собой достаточно самостоя­тельные терапевтические системы, отно­сящиеся к неорайхианству и опирающие­ся на базовые идеи и техники Райха. Как целостные и самостоятельные методы в России они практически не используются, но отдельные техники — дыхания, пря­мой релаксации, релаксации через напря­жение, массажа и т. п. вводятся в структу­ру психотерапии, в том числе у детей и подростков.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация). Как метод предло­жена Дж.Вольпе и заключается в вытесне­нии выученных реакций. Предварительно осваивается простая техника релакса­ции — например, глубокое мышечное расслабление. Терапевт вместе с пациен­том составляет список ситуаций, провоци­рующих нежелательные эмоции — от са­мых частых и сильных до самых редких и слабых, а также перечень успокаивающих ситуаций. Проводящийся затем сеанс десенситизации длится около получаса. Па­циент в состоянии релаксации с закрыты­ми глазами как можно ярче представляет вызывающую самый слабый страх ситуа­цию и после 30-40-секундной ее экспози­ции — одну из успокаивающих ситуаций. Цикл состоит из 7-8 повторений за сеанс. Если удается добиться исчезновения страха, пациент сигнализирует об этом тера­певту (например, поднимая палец), и тогда терапевт разрешает ему перейти к следую­щей вызывающей страх ситуации. Если страх сохраняется, терапевт по сигналу пациента об этом (поднятый палец другой руки) останавливает сеанс и вместе с па­циентом ищет причину неудачи и более “работающие” детали и оттенки ситуаций, после чего сеанс возобновляется. Терапия может дополняться поведенческим компо­нентом — угашением страха в конкретных ситуациях. Метод эффективен начи­ная с 10-12-летнего возраста. 

Скрытая сенситизация. Как своего рода противоположность десенситизации, направленная на ослабление/ликвидацию отдельных видов поведения через вообра­жение их в вызывающем отвращение виде. Так, при психотерапии ожирения воображается обиль­ный и вкусный стол, за которым пациент начинает поглощать пищу, а затем вообра­жается судорожная безудержная рвота.  Сходным образом пациент может в вообра­жении сдерживать нежелательное поведе­ние и получать за это поощрение. Исполь­зуется в психотерапии фобий, переедания, алкоголи­зации, курения, гомосексуального влече­ния, коммуникативной тревоги.

Когнитивный подход в работе с детьми – ориентирован на “перепрограммирование” мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов.

Когнитивный подход восходит к работам А.Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно бихевиоральному — к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредото­чен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реак­тивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мыш­ления. Сбой этих паттернов запускает “не­гативные познавательные схемы”, что принципиально сравнимо с ошибками про­граммирования и вирусными искажения­ми компьютерных программ. Различные школы в рамках этого подхода подчеркива­ют значение индивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когни­тивного баланса, когнитивного диссонан­са и т.д.

Круг методов очень широк — от ра­циональной психотерапии, по П.Дюбуа, до рационально-эмотивной П.А.Эллиса. Подобно пове­денческому, когнитивный подход базиру­ется на директивной позиции терапевта.

Терапия реальности. Метод когни­тивной психотерапии, разработанный В.Глассером в 1950-х годах. Цель метода — улучшить практическое понимание реальности, сти­мулировать ее конкретное осознание и планирование, что должно вести к улуч­шению адаптации, т.е. “опустить на зем­лю” существующие проблемы. В основе метода лежит предположение, что источ­ником личностной идентичности и само­принятия является “делание”: развитие ответственности и инициативы приводит к переживанию успеха и эффективности. Терапевт фокусируется не на чувствах, а на поведении — анализе конкретных шагов в конкретных ситуациях, представ­лениях пациента об успешном поведении, планировании такого поведения. Ответ­ственность пациента предполагает выпол­нение выработанных вместе с терапевтом планов, детальные отчеты о выполнении с совместным анализом успешности/неус­пешности и дальнейшим планированием. Один из важных моментов построения те­рапии реальности состоит в постепеннос­ти, пошаговости, дающих возможность как для “разучивания гамм” успешного поведения, так и для интеграции пережи­вания успешного поведения в систему ин­дивидуальных значений. Метод эффекти­вен у пациентов начиная с 11-12-летнего возраста с осознаваемыми поведенчески­ми проблемами и стремлением к их разре­шению. Может использоваться в работе с родителями, нуждающимися в выработке эффективных способов взаимодействия с проблемным ребенком — психическое недоразвитие, детский аутизм, гиперак­тивность и др.

Скрытое обусловливание. Как ме­тод когнитивной психотерапии предложен Дж. Каутелой в конце 1960-х годов. В нем последова­тельности поощрения и порицаний выступают как самостоятельные поведенческие события. Их можно использовать применительно к воображаемым событиям так же, как при оперантном обусловливании, а затем и перенести на реальное поведение. Каутела предложил для реали­зации метода специальные техники. В их числе — близкая к аверзивной терапии алкоголизма (И.Ф.Случевский).

Самоинструктирование. Метод ког­нитивной психотерапии, предложенный Д.Мейхенбаумом. Задача терапевта — на ос­нове анализа проблем обучить пациента задавать самому себе поведенческие зада­чи, могущие быть стимулом к направлению своего поведения и руководству им. Такое обучение требует от терапевта достаточно ясного и точного понимания когнитивного аспекта поведения в каждом конкретном случае. Используется в работе со страдаю­щими шизофренией, делинквентными под­ростками, расторможенными детьми.

Разрешение проблем (problem solving). Метод когнитивной психотерапии. Исполь­зуется в структуре терапевтических отно­шений и направлен на выработку паттер­нов продуктивного поведения в различных ситуациях. Вначале пациента обучают оп­ределять свои проблемы в терминах конк­ретного поведения, затем — идентифици­ровать альтернативные способы разреше­ния проблем и поведения и, наконец, вы­бирать оптимальный для него способ пове­дения. Эти этапы проходят под руковод­ством терапевта, обучающего прилагать стратегии поведения ко все более слож­ным проблемам. Метод эффективен при работе с детьми и подростками, имеющими поведенческие проблемы, но из-за возрас­тной психофизиологической незрелости механизмов планирования поведения ис­пользуется при работе с детьми более в тактических/чем в стратегических целях.

Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Предложена П.Дю­буа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением. По лежащим в ее ос­новании положениям может быть отнесе­на к когнитивному подходу, являясь одной из его предтеч. Дюбуа полагал, что причи­ной неврозов являются неправильные представления, и задачи психотерапии — развивать и укреплять ум больного, научить его пра­вильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умствен­ные представления. Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость — эту “вредную душевную слабость”, Дюбуа сосредоточил внимание на логической сто­роне поведения и переживаний, интерпре­тируя свою психотерапию в терминах доказательства, совета, убеждения и переубеждения, разъяснения, сократовского диалога. Од­нако свидетельства современников под­черкивают страстность его убеждений, за­ставляющую думать, что эмоциональное воздействие и внушение были отнюдь не чужды его работе; в конце жизни и сам Дюбуа как будто соглашался с тем, что ча­сто “внушал” больным свою логику. Эф­фективность рациональной психотерапии значитель­но зависит не от строгости доводов и дока­зательств, а от личности терапевта, вкла­дываемого в нее смысла и владения широ­ким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщения пациенту неких знаний и назидательных советов, тем более — со ссылками терапевта на личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональная психотерпия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог “Я-Ты”, продолжает оставаться эффективным методом.

В работе с детьми до 10 лет обычно используются элементы рациональной психотерапии и короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия логики взрослых и детей и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаго­гического, а не терапевтического диалога. После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к “ловушке пубертата”: то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией вместе с реакцией эмансипа­ции может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для паци­ентов с сильным рассудочно-аналитичес­ким радикалом и алекситимией рациональ­ная психотерапия часто является предпочтительным методом. В детской практике рациональ­ная психотерапия — неотъемлемая часть работы с семьей. Как правило, семья слишком вов­лечена в происходящее с ребенком и при­страстна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональ­ная психотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходя­щего с ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессе и системе помощи ребенку.

Наводнения техника. Один из мето­дов когнитивной психотерапии, включающий в себя сильный поведенческий компонент типа “клин — клином”. Пациент погружает­ся в реальную вызывающую страх ситуа­цию на достаточно длительное — не ме­нее часа — время. Предполагается, что это стимулирует креативность и вытесня­ет избегающее страховых ситуаций пове­дение. В начале лечения находящийся ря­дом с пациентом терапевт играет поддер­живающую и помогающую роль, а затем постепенно “отходит в сторону”, подго­тавливая пациента (или при групповой работе — группу) к самостоятельному выполнению таких упражнений. Метод достаточно трудоемок и выполним начи­ная с 12-13 лет.

Библиотерапия. Использование ли­тературных произведений как инструмен­та психотерапии. Она может применяться в структуре практически всех подходов к психотерапии, в любых ситуациях и форматах. А.Е.Алексейчик разделяет ее на неспецифическую (ориентированную на реакции успокое­ния, удовольствия, уверенности, активно­сти и т.д. без нозологической или личнос­тной индивидуализации) и специфическую (направленную на специфические процес­сы разрешения конфликта, контроля, эмо­циональной переработки и т. д. и исполь­зующую индивидуализированные библиорецепты). В детской психотерапии библиотерапия мо­жет использоваться, начиная с возраста активного чтения и при наличии у ребенка склонности читать. Ее проведение требует от самого терапевта хорошего знания, как минимум, используемой литературы и уме­ния/склонности обсуждать прочитанное. У маленьких детей используется в виде различных модификаций сказкотерапии.

Отдельно  можно выделить метод оперантного обусловливания. Ког-нитивно-бихевиоральный метод, использу­ющий возможности среды для изменения нежелательного поведения. Для стимуля­ции и закрепления желательного поведе­ния применяется система поощрений (деньги, сладости, игрушки, разрешения). Методика часто используется в работе с детьми. Однако в таком прямом виде она часто вырождается в систему взаимных манипуляций, особенно — при использо­вании в семье. Избежать этого помогают:

1. Оптимизация ожиданий и требований по отношению к ребенку — осознание границ возможного изменения его по­ведения, действительных запросов и потребностей ребенка, картины его же­лательного поведения.

2. Создание для ребенка ситуаций поис­ковой активности — ненавязанное осознавание им связи между качеством жизни и собственным поведением. Практически это означает, что тера­певт вместе с родителями анализирует поведенческие проблемы ребенка и воз­можные способы подкрепления жела­тельного поведения. После этого роди­тели перестают порицать нежелатель­ное поведение (те его формы, которые вместе с терапевтом избраны как объект работы), замещая их обратными связями в стиле “Я-послания” — “Мне это очень обидно... Я очень испу­галась за тебя...” и т. д. Это дает ребен­ку представление о реальном воздей­ствии его поведения на чувства других людей вместо защиты от критики и по­рицаний. Одновременно вводится сис­тема поощрений желательного поведе­ния, которая с ребенком не обсуждает­ся — ему в конце “хороших” дней или отрезков времени просто позволяют по­дольше посмотреть телевизор или чита­ют на ночь или могут поиграть с ним в любимую им игру или просто могут по­быть с ним подольше (важно, чтобы это входило в систему ценностей ребенка) без объявлений — за что это и без ли­шения поощрения “за что-то”. Требует­ся время на то, чтобы ребенок сам уло­вил связь “хорошего” поведения с полу­чаемыми поощрениями и начал не “вы­могать поведением” эти поощрения, но становиться заинтересованным в соб­ственном поведении. Эта модификация оперантного обусловливания для ис­пользования в семье позволяет преодо­леть многие, до того казавшиеся недо­ступными влиянию расстройства.

При обращении терапевта к оперантному обусловливанию также приходится учи­тывать отмеченные моменты, принимая во внимание культуральные различия между западной культурой, в которой методика разрабатывалась, и культурой российской. Представляется важным строить систему поощрений на основе прежде всего личностных и эмоциональных ценностей. Это не отменяет возможности материализован­ных поощрений, но придает им характер символа. Не менее важно проследить за тем, чтобы поощрение со стороны терапев­та не вызывало негативных реакций у ро­дителей, которые могут создать для ребен­ка условия “двойной ловушки” — делать плохо и не делать плохо.

Оперантное обусловливание показано прежде всего при собственно поведенчес­ких проблемах и менее эффективно там, где поведенческие проблемы возникают как следствие нарушенных отношений и эмоционального дисбаланса в семье или другой группе.

Игровая психокоррекция – опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психокоррекции широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей.

Она  опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широ­кого спектра психических расстройств, на­рушений поведения и социальной адапта­ции у детей. Наиболее известно определе­ние игры, принадлежащее Э.Эриксону: “Игра — это функция Эго, попыт­ка синхронизировать телесные и соци­альные процессы со своим Я”1 .

С точки зрения влияния на развитие, функции детской игры подразделяют на:

1. Биологические. Начиная с мла­денчества игра способствует координа­ции движений рук, тела и глаз, предос­тавляет ребенку кинестетическую сти­муляцию и возможность затрачивать энергию и расслабляться.

2. Внутриличностные. Игра спо­собствует развитию способности овладения ситуациями, исследованию окру­жающей среды, постижению устрой­ства и возможностей тела, ума и мира. В этом смысле игра, безусловно, стиму­лирует и оформляет когнитивное разви­тие. Кроме того, и эта функция игры, пожалуй, более всего используется в игровой психотерапии — игра позво­ляет ребенку посредством символиза­ции и механизма фантазийного “испол­нения желаний” отреагировать и разре­шать внутриличностные конфликты. Травматические переживания воспро­изводятся в игре; однако, будучи “хозя­ином” игры, ребенок может как бы под­чинить себе ситуацию, в которой в ре­альности он чувствует себя бессиль­ным;

3. Межличностные. Прежде всего, игра — одно из основных средств дос­тижения сепарации/индивидуации от матери или человека, ее заменяющего. Игры типа “ку-ку, где я?” или прятки-догонялки — имитации временной разлуки в комфортной ситуации, как бы подготавливающие ребенка к возмож­ности и поправимости настоящих вре­менных расставаний с матерью или дру­гим близким человеком. У детей с эмо­циональными нарушениями тема сепа­рации является одной из самых болез­ненных и постоянно воспроизводится в терапевтических сессиях. Более того, каждая сессия имеет начало и конец, и ребенку приходится учиться тому, как вначале вступить в контакт, а после расстаться. Кроме того, на более по­зднем этапе развития ребенка игра слу­жит полигоном для освоения огромно­го количества социальных навыков — от того, как делиться игрушками, до того, как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется в групповой или семейной игровой пси­хотерапии.

4. Социокультурные. В каждом об­ществе, на каждом историческом этапе существуют как игры, дающие детям возможность примерять желанные взрослые роли, постепенно расширяя их репертуар, так и игры, которые уменьшают страх смерти. В такого рода играх дети усваивают идеи, поведение и ценности, ассоциированные в обще­стве с этими ролями. В игровой психо­терапии этот процесс продолжается, когда ребенок проигрывает роли раз­личных людей, вызывающих у него раз­ные эмоции. Впервые игра стала вклю­чаться в психотерапевтическую работу с детьми Г. Хуг-Хельмут в 1919 г. Поз­же Анной Фрейд и Мелани Кляйн были даны описания систематического ис­пользования игры как инструмента пси­хотерапии детей; при этом игра была средством адаптации целей и техник психоанализа к работе с детьми.

В 1928 г. Анна Фрейд стала использо­вать игру как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу. С психоаналитической точки зрения это мотивировалось необходимостью создания терапевтичес­кого альянса с пациентом, что, в случае когда пациент — ребенок, представляет собой особую сложность. Дети, как правило, не обращаются к психотерапевту доб­ровольно, их приводят родители. Часто именно родители, а не сам ребенок, видят проблему и хотят что-то изменить. В таком случае терапевтический альянс возможен скорее с родителями, мотивированными к изменениям, а не с самим ребенком. Кроме того, терапевтические техники анализа снов и свободных ассоциаций чужды ребенку и поначалу вызывают недоумение и отвержение. С целью максимизировать способность ребенка к формированию те­рапевтического альянса А.Фрейд стала использовать привычную и приятную для ребенка форму установления отноше­ний — игру. Лишь по достижении отно­сительно прочного позитивного контакта с ребенком главный фокус внимания на те­рапевтическом сеансе начинал смещаться к вербальному взаимодействию и посте­пенно — так как дети обычно не могут пользоваться методом свободных ассоциа­ций — к анализу снов и фантазий.

Представитель Британской ветви пси­хоанализа М.Кляйн, в отличие от А.Фрейд, полагала, что игра служит не толь­ко способом установления контакта с ре­бенком, но и, даже в первую очередь, не­посредственным материалом для интер­претаций. В 1932 г. М.Кляйн предложила использовать детскую игру в терапевтичес­кой ситуации как замену вербализациям, на которые дети еще не способны, в то вре­мя как игра выражает сложные аффекты и идеи. Кляйнианская терапия не имеет вводной фазы, игровое поведение ребенка интерпретируется с первой же встречи. Такой подход позволил М.Кляйн суще­ственно расширить диапазон приложения детского психоанализа: если А. Фрейд по­лагала, что позитивные результаты дости­гаются при психоанализе в основном де­тей-невротиков, то пациентами “кляйнианского” аналитика могут быть дети и с очень тяжелыми нарушениями психического функционирования.

В настоящее время можно выделить че­тыре основных подхода к игровой психотерапии: пси­хоаналитический, гуманистический, пове­денческий и подход с точки зрения теории развития.

В рамках психоаналитической модели психотерапевт служит как бы переводчи­ком. Его задача состоит в том, чтобы интер­претировать то, что ребенок привносит в терапевтическую сессию, придавая смысл поведению ребенка и сообщая ему резуль­таты своих интерпретаций в форме, понят­ной ребенку. Целью при этом является до­стижение осознания ребенком бессознательных мотивов собственных действий и внутренних конфликтов. Игра при этом  рассматривается и как способ установления контакта с ребенком, и как инструмент диагностики, и как материал для проработки проблем ребенка. Гуманистический подход подчеркивает роль “токсичности” среды в блокировании врожденной способности человека к само­актуализации (К.Роджерс). Игровые сес­сии поэтому направлены на то, чтобы со­здать среду, способствующую самоактуа­лизации ребенка. Эта цель достигается при помощи эмпатического слушания, уста­новления границ приемлемого поведения, предоставления ребенку личностной ин­формации о терапевте, поддержания посто­янного взаимодействия с ребенком, вер­бального и игрового. Игра используется и как средство построения теплых друже­ственных отношений с терапевтом, и как источник информации, и как инструмент развития.

Поведенческая теория рассматривает психопатологию прежде всего как резуль­тат положительного и отрицательного обусловливания определенных типов пове­дения и эмоционального “реагирования. Целью игровой психотерапии поэтому является преж­де всего обнаружение патологических пат­тернов и характера их обусловливания. Тогда, изменив систему подкреплений, можно изменить и сами патологические реакции. Игра используется как материал для введения новой системы подкрепле­ний, сама игра не рассматривается как об­ладающая собственными лечебными свой­ствами.

Игровая психотерапия в рамках теории развития предполагает использование терапевтом игры как основного инструмента развития. Терапевт при этом фактически имитирует роль основных заботящихся о ребенке фи­гур, структурируя активность ребенка, вы­нуждая его действовать в “зоне ближайше­го развития”, вмешиваясь и организуя вза­имодействие, в котором ребенок получает ощущение тепла и доверия.

Теории, однако, подчеркивают и отте­няют отдельные функциональные аспекты игры, полезные с точки зрения психотера­певта. Игра же остается целостной, особой и самоценной для ребенка деятельностью со своей “тайной”. Уважение терапевта к этой “тайне” и осознавание собственных способностей, установок, предпочтений, стилей и т.д. в игре созд’ают ту необходи­мую базу, без которой терапевтическое ис­пользование игры вырождается в манипу­ляции.

Игро­вая психотерапия используется в индивидуальном, се­мейном и групповом форматах; в ситуаци­ях амбулаторной, госпитальной и школь­ной работы. Она эффективна у детей и под­ростков практически со всеми расстрой­ствами, кроме тяжелых форм детского аутизма и глубокого аутизма при шизофре­нии.

Игровая терапия недирек­тивная. Введена В. Экслайн,  считающей, что иг­ровой опыт терапевтичен, так как в игре создаются безопасные отношения между ребенком и взрослым, в силу чего ребенок свободен утверждать себя так, как он уме­ет, в полном соответствии с тем, каков он в данный момент, собственным способом и в собственном темпе.

Игровая терапия отреагирования. Введена в 1930-х годах Д.Леви. Воссоздание в игре травмирующей ситуа­ции, ее отыгрывания и разыгрывания ребе­нок реструктурирует свой опыт и перехо­дит из пассивно-страдательной в активно-созидательную позицию. Задача терапев­та — отражение, проговаривание выра­жаемых ребенком чувств.

Игровая терапия построе­ния отношений. Введена Дж.Тафтой и Ф.Алленом в начале 1930-х годов и скон­центрирована на системе отношений “ре­бенок—терапевт” здесь-и-теперь, а не на истории развития ребенка и его бессозна­тельного.

Theraplay (терапевтическая игра). Форма игровой  психотерапии, введенной Э.Джернбергом  и воспроиз­водящая отношения родителя и младенца. Терапевт в общении с малышом, подобно матери, структурирует поведение, прово­цирует, вторгается, воспитывает и так же, как мать, делает все это в очень персональ­ной, телесной, приятной манере. Метод ис­ходит из того, что многие проблемы детей и подростков довербальны. У терапевта — работает он с 6-месячным младенцем или подростком — две главные задачи:

1. Определить, на какой стадии развития, в какой сфере отношений “мать—дитя” и с чьей стороны (матери или ребенка) расстройство проявило себя впервые.

2. Заполнить образовавшуюся пустоту способом, адресованным ребенку на выявленной (см.пункт 1) стадии, но без сверхстимуляции или сверхпрощения. Лучший способ выявить эту пусто­ту — совместное наблюдение матери и ребенка. Theraplay строится таким обра­зом, чтобы восстановить “правильный” ход ранее нарушенных или прерванных связей и привязанностей. Нормальное родительство содержит в себе, по крайней мере, че­тыре измерения, которые по отдельности или вместе в любой момент могут стать центром психотерапии. Материнская активность явля­ется структурирующей, устанавли­вая правила, следуя рутине, твердо удер­живая, определяя телесные границы ре­бенка. В ее попытках расширить горизон­ты ребенка она зовет его желать, тя­нуться и достигать. Она вторгается, дуя на его веки, прижимая его к себе, пры­гая с ним, играя в прятки и т.д. Наконец, есть множество способов воспитания в ходе кормления, успокаивания, обеспе­чения комфорта. Эти 4 измерения — ос­новные в theraplay, которая отличается от обычной детской психотерапии. Пути, которыми тера­певт приближает свое поведение к поведе­нию идеальной матери - это:

1. Фокусирование исключительно на ре­бенке.

2. Наступление и демонстрация без изви­нений и получения его разрешения.

3. Отношение физическое и конкретное больше, чем вербальное и абстрактное.

4. Действие скорее здесь-и-теперь, чем направляемое прошлым.

5. Обращение преимущественно к реаль­ности, а не фантазии.

6. Бодрость и оптимизм, а не подавлен­ность и пессимизм.

7. Использование своего тела и тела ре­бенка, а не конструкторов, кукол и пр.

8. Реагирование не на хорошо/верно вы­полненные ребенком задачи, а на его уникальность, жизненность, красоту, любовь.

9. Немедленный отклик на физические повреждения и проблемы.

10. Стремление поддерживать зрительный контакт вне зависимости от согласия/несогласия ребенка.

Может проводиться в индивидуальном, семейном и групповом форматах. Учиты­вая особенности theraplay, целесообразно создавать специальные группы для ее про­ведения и иметь в виду, что она создает бо­лее высокий риск контрпереноса, чем обычная психотерапия. Реакции на вмешательство различны в зависимости от характера про­блем. Дети с обсессивным радикалом — всегда слишком поддерживаемые и ведо­мые — лучше реагируют на сочетание вторжения и воспитания. Вначале они могут вызывать сопротивление из-за своей необычности и телесности. Но сопротивление это скоро угасает. Подобным же образом можно начинать работу с аутичными детьми. Расторможенные, гиперактивные дети, дети с шизофренической ажитацией нуждаются в структурировании, тогда как вторжение и воспитание могут  лишь заострить проблемы. Воспринимают этот вид терапии не все дети, и он не используется в работе с недавно перенесшими физическую или психическую травму, социопатическими личностями.

Психодрама. Предложенный Я.Мо­рено в начале века метод групповой психотерапии, который базируется на терапевтической драматизации личности и эмоциональных проблем и конфликтов. Группа включает в себя протагониста (пациента, выбираю­щего отражаемую в драматизации ситуа­цию), дополнительные Эго (другие члены группы, представляющие кого-то или что-то в переживаниях пациента), наблюдате­лей и директора (ведущий группу профес­сионал). Среди методик основное место занимают монолог, перемена ролей, двой­ник, множественный двойник, зеркало и др. Психодрама может фокусироваться на различных ситуациях и проблемах, включая галлюцинации и бред. В развер­нутом виде психодрама может использо­ваться начиная с подростково-юношеско­го возраста; до этого используются эле­менты психодрамы.


Оглавление
Психокоррекция личностных нарушений в дошкольном и школьном возрасте
Понятие нормы и отклонения в развитии человека
Общие вопросы методологии и методики статистической оценки распространения нарушений развития личности
Специфика личностных нарушений ребенка в дошкольном и школьном возрасте
Характерологические и патохарактерологические реакции. Критерии диагностики, их типология, клиническая и возрастная динамика
Личностные нарушения, свойственные преимущественно детям. Гипердинамический синдром у детей, клиническая и возрастная динамика
Личностные нарушения, свойственные преимущественно подросткам
Патологические и защитные идентификации, их роль для формирования патологии личности и характера
Влияние ранних объектных отношений и отношений привязанности для возникновения личностных нарушений у детей и подростков. Расстройства привязанности детского возраста
Акцентуации характера в детско-подростковом возрасте, их роль в формировании личностных нарушений
Социальные аспекты проблемы личностных нарушений ребенка в современном обществе
Семья, ее роль в происхождении, формировании и предупреждении личностных нарушений у детей и подростков
Личностные нарушения как защита ребенка от внутрипсихических конфликтов
Основные психотерапевтические и коррекционные методы, используемые в работе с детьми и подростками с личностными нарушениями
Индивидуальная психотерапия с детьми и подростками с личностными нарушениями
Психодинамическая психотерапия нарушенного поведения у детей и подростков
Групповая и семейная работа при личностных нарушениях в детско-подростковом возрасте
Игровая, поведенческая, когнитивная психотерапия при личностных нарушениях у детей и подростков
Терапевтический материал, используемый в психотерапевтической и коррекционной работе с детьми и подростками
Фантастический мир ребенка и подростка. Детские сновидения
Методики и техники невербальных коммуникаций в работе с детьми с нарушениями психологического развития и отклонениями поведения
Психотерапия детей с личностными нарушениями, которые не умеют играть
Коммуникация без слов. Использование игровой терапии как метод невербального взаимодействия с неговорящими детьми
Формы и методы работы с семьями детей и подростков с личностными нарушениями
Методики и техники психотерапевтической работы при нарушениях детско-родительских отношений в семье
Все страницы