Психокоррекция личностных нарушений в дошкольном и школьном возрасте

Психокоррекция личностных нарушений в дошкольном и школьном возрасте

ДИДАКТИЧЕСКИЙ ПЛАН

Понятие нормы и отклонения в развитии личности ребенка. Понятие нормы и отклонения в развитии человека. Общие вопросы методологии и методики статистической оценки распространения нарушений развития личности. Клинико-нозологическое направление в современной классификации нарушений развития личности ребенка. Специфика личностных нарушений ребенка в дошкольном и школьном возрасте.

Возрастные ситуационно-личностные реакции. Характерологи­ческие и патохарактерологические реакции. Критерии диагностики, их типология, клиническая и возрастная динамика. Личностные нарушения, свойственные преимущественно детям. Гипердинамический синдром у детей, клиническая и возрастная динамика. Личностные нарушения, свойственные преимущественно подросткам. Трудный подросток: определение подростка, стадии подросткового возраста, защиты и фантазии подростка с позиций понимания динамики развития.

Процесс идентификации в психологии личностных нарушений у детей и подростков. Патологические и защитные идентификации. Патологические и защитные идентификации, их роль для формирования патологии личности и характера. Влияние ранних объектных отношений и отношений привязанности для возникновения личностных нарушений у детей и подростков. Расстройства привязанности детского возраста. Акцентуации характера в детско-подростковом возрасте, их роль в формировании личностных нарушений.

Социально-психологические аспекты личностных нарушений у детей и подростков. Детско-родительские отношения и психогенез личностных нарушений. Социальные аспекты проблемы личностных нарушений ребенка в современном обществе. Об агрессивности несовершеннолетних, социально-психологические факторы агрессивного поведения. Роль телевидения, порнографии, средств массовой информации в генезе социальной агрессии. Семья, ее роль в происхождении, формировании и предупреждении личностных нарушений у детей и подростков. Типы воспитания в семье. Роль контакта ребенка с матерью для развития личности. Личностные нарушения как защита ребенка от внутрипсихических конфликтов.

Основные психотерапевтические и коррекционные методы в работе с детьми и подростками с личностными нарушениями. Основные психотерапевтические и коррекционные методы, используемые в работе с детьми и подростками с личностными нарушениями. Индивидуальная психотерапия с детьми и подростками с личностными нарушениями. Психодинамическая психотерапия нарушенного поведения у детей и подростков. Групповая и семейная работа при личностных нарушениях в детско-подростковом возрасте. Игровая, поведенческая, когнитивная психотерапия при личностных нарушениях у детей и подростков.    

Терапевтический материал, используемый в работе с детьми и подростками с личностными нарушениями. Терапевтический материал, используемый в психотерапевтической и коррекционной работе с детьми и подростками. Методологические особенности анализа детской вербальной (интервью) и невербальной (рисунки) продукции. Фантастический мир ребенка и подростка. Детские сновидения. Игровой и творческий материал. Аспекты регрессии в клинической ситуации.

 Невербальные коммуникации в работе с детьми с личностными нарушениями. Методики и техники невербальных коммуникаций в работе с детьми с нарушениями психологического развития и отклонениями поведения. Психотерапия детей с личностными нарушениями, которые не умеют играть. Коммуникация без слов. Использование игровой терапии как метод невербального взаимодействия с неговорящими детьми. Невербальные взаимодействия в совместной психотерапии матери и младенца.

Работа с семьями детей и подростков с личностными нарушениями. Формы и методы работы с семьями детей и подростков с личностными нарушениями. Методики и техники психотерапевтической работы при нарушениях детско-родительских отношений в семье.

Понятие нормы и отклонения в развитии человека

Первый вопрос, который встает перед психологом-консультантом, занимающимся психокоррекцией личностных нарушений у детей - это проблема диагностики и дифференциации нормы и патологии с целью определения адекватности запроса родителей ребенка.

В целом понятие нормы – это термин, используемый для обозначения здоровья как противоположности патологии (болезни, расстройства, нарушения). В психологии корректное обращение к понятию нормы пред­полагает также дифференцирование норм по возрасту, полу, социальной, этнической, культурной принадлежности субъекта и т. д.

Существует три точки зрения на определение психологической нормы:

1) психологическая норма - это не­кая среднестатистическая величина всех известных и мыслимых пси­хологических параметров;

2) нормой является гомеостазис, оптимальная адаптация человека к окружающему миру;

3) отрицающий, негативный кри­терий — если человек психически не болен, значит он психически здоров.

Как отмечает Б.С.Братусь, если внимательно приглядеться к этим критериям, то нетрудно обнаружить, что их исходные основания лежат не в психологии, а в иных областях, прежде всего естественнонаучных. В самом деле, среднеарифметический взгляд на норму идет от статистики, адапта­ционный — от биологических представлений о гомеостазисе, негатив­ный критерий - от медицины и т.п. Образно говоря, критерии нор­мы как бы ускользают, уходят из психологии, обнаруживая себя на других территориях науки. Что касается наиболее расхожих адаптационных и среднестатистических критериев, идущих от естественнонаучного подхода, то их недоста­точность интуитивно заставляла даже психиатров, для которых эти критерии были основой их профессии, относиться к ним с плохо скрываемым раздражением.

Однако такие общие определения не отвечают основному запросу психолога-практика. Одно из наиболее удачных в современной психологии, функциональное определение психологической нормы описано в трудах Б.С.Братуся. С его точки зрения, нормальное развитие - это такое развитие, которое ведет чело­века к обретению им родовой человеческой сущности. Условиями и одновременно критериями этого развития являются отношение к другому человеку как самоценности, как к существу, олицетворяю­щему в себе бесконечные потенции рода “человек” (центральное и системообразующее отношение); способность к децентрации, са­моотдаче и любви как способу реализации этого отношения; твор­ческий, целетворящий характер жизнедеятельности; потребность в позитивной свободе; способность к свободному волепроявлению, возможность самопроектирования будущего; вера в осуществимость намеченного; внутренняя ответственность перед собой и другими, прошлыми и будущими поколениями; стремление к обретению об­щего сквозного смысла своей жизни.

Напомним, что речь идет о развитии чело­века, признаках его нормального бытия, тогда как личность, соглас­но пониманию Б.С.Братуся, - специфический инструмент, орудие этого развития и в качестве такового оценивается в зависимости от того, как служит своему назначению, т.е. способствует или нет приобще­нию человека к его сущности. В свою очередь, личность необходимо разводить с “психическим”, на чем настаивал А.Н.Леонтьев, говоря о “личностном” как особом “измерении”. Поэто­му человек может быть вполне психически здоровым (хорошо запо­минать и мыслить, ставить сложные цели, находить к ним верные пути, быть деятельным, успешным, самодовольным и т.п.) и одно­временно личностно ущербным, больным: не координировать, не на­правлять свою жизнь к достижению человеческой сущности (религи­озный мыслитель сказал бы - к Образу Божьему в человеке), удов­летворяться суррогатными ценностями и т.п. Кстати, если говорить о тенденциях современного общества, то приходится с горечью при­знать, что для все большего количества людей становится характер­ным именно этот диагноз: психически здоров, но личностно болен.

Если при этом понимать личность как инструмент достижения человеком своего понятия, сущности, то оказывается, что психология исследует пути к некоему едино с эти­кой понимаемому благу (равно как и законы и последствия отклоне­ний от этих путей). Этика тогда по отношению к психологии оказы­вается не только нормативной, абстрактно принудительной, но раз­рабатывающей, указующей те же вектора, которые в основном и главном совпадают с предельной ориентацией, векторами нормаль­ного психологического развития.

То, что нравственная ориентация не есть лишь внешнее давле­ние, но составляет суть, путеводную нить нормального развития, яв­ляется критерием и отражением личностного здоровья, можно пока­зать не только в теоретических рассуждениях, но и на конкретно-психологических, клинических данных. Еще у русского психолога А.Ф. Лазурского находим мы основанный на тщательных наблюде­ниях вывод, что здоровье личности в наибольшей степени обеспечи­вает идеал бескорыстного служения другому. “Альтруизм, — писал он, — в том или ином виде представляется формой, и средством, и по­казателем наилучшей гармонии между личностью и средой. Здесь извращенных нет”1 . Современные авторы, используя другую терми­нологию, приходили к сходным выводам. Данные Б.С.Братуся пока­зывают, что отклонения личности, невротическое развитие тесно связаны с эгоцентрической ориентацией человека, в то время как наиболее благоприятные условия для развития личности создает противоположная эгоцентрической просоциальная ориентация2 .

Общие вопросы методологии и методики статистической оценки распространения нарушений развития личности

Клинико-нозологическое направление в современной классификации нарушений развития личности ребенка

Уровни нарушений психической деятельности могут анализироваться с различных точек зрения – философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т.д.

Личностные нарушения – нарушения структуры и динамики отношения человека к окружающему миру и самому себе, выражающиеся в изменении поведения, в снижении активности, критичности, изменении направленности и перестройках структуры мотивационной сферы, нарушении самооценки и др.

Исторически сложилось, что описание личностных нарушений основывалось на статистической оценке их распространения. Знание о  нарушениях развития личности накапливалось в медицине столетиями, и в конце прошлого века было переработано с точки зрения психологической науки. Однако методология  статистической оценки распространения нарушений развития личности (МКБ-10) до  сих пор является  основополагающей. В современной классификации болезней  личностные нарушения относятся к пятой главе. Систематика в МКБ-10 представлена десятью разделами, которые объединяют расстройства общего происхождения или со сходными проявлениями.

Первый раздел (FO) объединяет все ор­ганические, включая симптоматические, психические расстройства. Здесь выделя­ются деменции. Вся остальная органически обусловленная па­тология (за исключением токсикоманий и алкоголизма) представлена синдромологически: делирий (в широком понимании), эндоформные психозы, личностные изме­нения.

Второй раздел (F1) объединяет психи­ческие нарушения в результате употреб­ления алкоголя и психоактивных веществ (главным образом, наркотиков).

В третьем разделе (F2) кодируются функциональные психозы: шизофрения, бредовые (острые и хронические), шизоаффективные и индуцированные бредовые расстройства. Кроме того, сюда помещено шизотипическое расстройство, которое, в отличие от американской систематики, не относится к расстройствам личности, а предполагается входящим в “шизофре­нический спектр”.

В четвертом разделе (F3) объединены практически все аффективные расстрой­ства, которые классифицированы в зави­симости от фактора полярности аффекта и степени тяжести.

Пятый раздел (F4) включает рубрики, соответствующие традиционной группе неврозов: фобического, тревожного, на­вязчивых состояний, истерического (диссоциативного), астенического. К этому разделу отнесены и соматоформные рас­стройства, включающие расстройство соматизации, при котором речь идет об ими­тации соматической патологии с выражен­ными сенестопатиями, ипохондрическое расстройство (сверхценная ипохондрия), соматоформную вегетативную дисфунк­цию (органные неврозы), хроническое бо­левое соматоформное расстройство.

В шестом разделе (F5) объединены расстройства физиологических функций:

питания (анорексия и булимия), сна, сек­суального функционирования. Кроме того, сюда относятся случаи злоупотребления препаратами, не вызывающими зависимо­сти (слабительными, анальгетиками, вита­минами и пр.).

В седьмой раздел (F6) помещены расстройства личности (психо­патии) и половые извращения. Представляет интерес рубрика эмоционально нестабильных личностей, склонных к импульсивности, агрессив­ности, эксплозивности. Помимо импуль­сивного подтипа, здесь выделяется подтип, при котором, наряду с эмоциональной не­стабильностью, имеют место нарушение образа “Я”, хроническое ощущение душев­ной пустоты, нестабильность межличност­ных отношений, суицидальные угрозы и самоповреждения (пограничное расстрой­ство/синдром).

Восьмой раздел — олигофрении (F7), которые, как и прежде, дифференцируются по степени тяжести интеллектуального де­фекта. Кроме того, учитывается наличие или отсутствие нарушений поведения.

Девятый (F8 — расстройства психо­логического развития) и десятый (F9 — поведенческие и эмоциональные расст­ройства, начинающиеся в детском и под­ростковом возрасте) разделы должны ис­пользоваться при невозможности отнесе­ния расстройства к вышеперечисленным рубрикам. В восьмом разделе содержатся рубрики специфических нарушений разви­тия речи (расстройство речевой арти­куляции, нарушения экспрессивной и импрессивной речи и др.), специфических на­рушений развития школьных навыков (чтения, письма, счета). Большое место в этом разделе занимают так называемые об­щие нарушения развития, к которым отно­сятся детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Ретта, дезинтегративное рас­стройство детского возраста (синдром Геллера), гиперактивность с умственной отсталостью и двигательными стереотипиями, синдром Аспергера.

В заключительном разделе (F9) поме­щены: гиперкинетическое расстройство, при котором нарушения активности и вни­мания различаются в различных условиях (домашних, школьных) и при непо­средственном наблюдении; нарушение по­ведения, при котором на протяжении ми­нимум полугода отмечаются по меньшей мере два признака из приводимого перечня (такие как лживость, воровство и др.). Среди эмоциональных расстройств пред­ставлены сепарационное тревожное рас­стройство (страх разлуки с близким чело­веком) детского возраста, фобическое тревожное расстройство детского возраста (соответствующий фазе развития, но не адекватный по интенсивности страх, сопровождающийся заметным нарушением социального поведения) и социальное расстройство (социальная сенситивность, а также расстройство сиблингового соперничества (анормально негативное отношение к младшему сиблингу, сопровождающееся эмоциональными нарушениями). К расстройствам социального функционирования в этом разделе отнесены элективный мутизм и нарушения при­вязанностей (социального реагирования в возрасте до 5 лет). Кроме того, в одной из рубрик этого раздела сгруппированы неорганические энурез и энкопрез, нарушения питания, поедания несъедобного (пика), стереотипное двигательное расстройство, заикание и речь взахлеб.

Специфика личностных нарушений ребенка в дошкольном и школьном возрасте

Существуют три подхода к выделению типов личностных нарушений.

1. Определение личностного типа по доминирующему признаку, который наиболее заметно отличает данного индивидуума от гипотетически представляемой “усредненной личности”. При этом диагностическое значение имеет строго определенный набор личност­ных признаков, являющихся облигатными для тех или иных личностных ти­пов. Паранойяльные личности больше всего обращают на себя внимание склонностью к сверхценным образова­ниям, психастенические — неуверен­ностью, особенно в себе, эпилептоидные — эмоциональной вязкостью, воз­будимые — эмоциональной взрывча­тостью, шизоидные — интравертированностью, истерические — стремле­нием покрасоваться перед другими и т. д. Все остальные личностные призна­ки важны лишь для определения конк­ретных индивидуальных особенностей личности, а их диагностическое значе­ние для установления того или иного личностного типа весьма ограничено. Это связано с тем, что, во-первых, они не обязательно выявляются при описы­ваемых личностных типах. Например, подозрительность совсем не обязатель­но характеризует паранойяльных лич­ностей. Во-вторых, один и тот же лич­ностный признак может встречаться при различных личностных типах. На­пример, ригидными могут быть шизоид­ные, эпилептоидные, паранойяльные, психастенические личности. В-треть­их,многие личностные признаки являются лишь проявлением основных лич­ностных черт. Например, сочетание угодливости с жестокостью характери­зует многих, но особенно заметно у эпилептоидов, которые не могут скрыть эти качества в силу своей эмоциональ­ной вязкости. О мозаичности личност­ного склада можно говорить лишь при выявлении одновременно нескольких облигатных для разных личностных ти­пов признаков. Диагностика характеро­логических типов при данном подходе к типологизации строится на способнос­ти анализировать индивидуальные личностные особенности, поэтому результаты оценки могут широко варь­ировать у разных диагностов.

2. Установление личностных типов по пе­речням заранее сформулированных стандартных критериев, минимальное количество которых имеет диагности­ческое значение. Этот диагностический подход (использованный, например, в МКБ-10) является более формальным по сравнению с предыдущим, но резуль­таты его характеризуются более высо­кой воспроизводимостью,  т.е. отнесение того или иного  поведенческого  комплекса к типу личностного расстройства осуществляется  более  четко за счет наличия  стандартных критериев оценки.

3. Определение личностного профиля, заключающего в себе одновременную количественную оценку различных сто­рон характера.

При первых двух подхо­дах определение выраженности лично­стного признака имеет значение, во-первых, для установления личностного типа, если данный признак более заме­тен, чем у “усредненной личности” или “в популяции”, и, во-вторых, для диаг­ностики личностного расстрой­ства, если из-за своего характера индивидуум страда­ет сам или заставляет страдать других. При создании личностного профиля различные характерологичес­кие черты можно оценить не только как выходящие за пределы “нормы”, но и количественно определить, насколько велико это превышение или насколько данный признак ниже порогового зна­чения (для диагностики аномалии). Этот подход особенно активно разраба­тывается психологами.

Что касается типов конституциональных личностных нарушений (формирующиеся под влиянием органических или эндогенно-процессуаль­ных заболеваний расстройства личности называются псевдопсихопатиями), то от­носительно большинства из них достигну­то согласие. Различия в типологиях у раз­ных авторов относительно невелики. Общепризнано и выделение подти­пов личностных нарушений в зависимости от преобладания стенического или астенического личностного полюса. В то же время, некоторые вопро­сы типологизации остаются спорными, на­пример, правомерность выделения нарцис­сического типа личности в качестве само­стоятельного (как, в частности, в МКБ-10). Несомненно, что в своих крайних выраже­ниях истерический тип личности отличает­ся от нарциссического. В первом случае ради непосредственного переживания себя в центре внимания индивидуум готов по­ступиться тем, как он будет выглядеть в собственных глазах и что о нем подумают впоследствии, а в последнем случае куль­тивируется достаточно стабильный образ “Я” с неизменными, хотя возможно и иска­женными моральными принципами и пове­дением, которое не включает внешние эф­фекты как самоцель (индивидуум может стремиться стать образцом скромности). В то же время в ряде случаев справедливо положение, согласно которому любование собой и высокая оценка со стороны окру­жающих взаимно подкрепляют друг друга и трудно установить, какое из двух стрем­лений первично.

Типы личностных нарушений (психопатий в клинической терминологии):

1)  Психопатия ананкастная.

Представляет со­бой экспансивный вариант психастеничес­кого синдрома и определяет расстройство личности обсессивно-компульсивного ти­па, характеризующееся: эмоциональной суженностью; чрезмерной склонностью к сомнениям и осторожности; сочетанием нерешительности с ригидностью и упрям­ством; упорным стремлением к совершен­ству (перфекционизмом) и педантизмом, препятствующим завершению задачи; оза­боченностью деталями, правилами, поряд­ком, соблюдением социальных условнос­тей в ущерб удовольствию и межличност­ным связям; отсутствием гибкости и схва­ченностью истинными навязчивостями и обсессиями. Последние, в отличие от фо­бий психастеников, не связаны с опреде­ленной ситуацией и не вытекают из тре­вожной мнительности как черты личности, а формируются на основе педантичного стремления индивида достичь непосред­ственного ощущения законченности совер­шаемых им психических актов. Для ананкастов не типична психастеническая второсигнальность со склонностью к застреванию на тревожащих понятиях и болезнен­ных сомнениях, их навязчивые страхи из­бирательны, оторваны от ситуации и лич­ности и не замыкаются в конечном счете на страхе смерти и физического ущерба. Не­отвязные мысли и влечения не отражают свойственного психастеникам конфликта между желаемым и морально допустимым, сопровождаемого контрастным сочетани­ем чувства неполноценности с обострен­ным самолюбием. Ананкасты формальны, серьезны и лишены чувства юмора. Их де­ликатность лишена стеснительности и ро­бости в житейских делах. Они настаивают на точном выполнении правил и не в состо­янии выносить того, что они называют на­рушением закона или правил, не способны к гибкости и компромис­сам, нетерпимы к отклонениям от существующего порядка и требуют от окружающих его неуклонного выполнения. Ананкасты способны к дли­тельной работе, если она рутинна и не тре­бует новшеств, к которым они не могут при­способиться. Их интерперсональные отно­шения чрезвычайно ограничены, круг дру­зей узок, хотя, как правило, у них бывает прочный брак и устойчивое положение на работе. Принятию решения предшествуют долгие раздумья — в особенности, если нет возможности опереться на авторитет того, кого они считают сильнее себя. Вся­кая угроза нарушения рутины жизни, усво­енного постоянства вызывает тревогу, ко­торая в обычных условиях скрывается ри­туалами, введенными ими в повседневную жизнь и навязываемыми другим. Ананкастное расстройство личности чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, и нередко отмечается у ближайших родственников. Формируется синдром к подростковому возрасту, хотя некоторые обсессивно-компульсивные подростки превращаются в теплых, открытых и любящих взрослых. В других случаях ананкастический синдром может явиться предвестником шизофре­нии или тяжелой депрессии.

2) Психопатия астеническая.

В структуриро­ванном виде представлена повышенной утомляемостью, психической невыносли­востью, повышенной раздражи­тельностью при дефиците энергетического потенциа­ла, сенситивностью, неспособностью пре­одолевать житейские трудности, физичес­кие напряжения. Становление психопатии астени­ческого типа завершается к концу пубертатного периода или в постпубертатном возрасте. В соответствии с выраженнос­тью основных компонентов синдрома, он может быть представлен тремя клиничес­кими вариантами: 1) с преобладанием раз­дражительной слабости и ипохондричности; 2) с колебаниями настроения и рабо­тоспособности; 3) с доминированием рани­мости, мимозоподобности, зависимости от помощи и поддержки окружающих.

Ранний возраст этих детей характери­зуется состоянием органической или сме­шанной (конституционально-органической) невропатии — врожденной детской нервности или “повышенной нервно-реф­лекторной возбудимости” (по терминоло­гии невропатологов). Они отличаются вя­лостью, пассивностью, повышенной чув­ствительностью к любым внешним воздей­ствиям, затрудненным привыканием к но­вой обстановке, капризностью, плаксивос­тью, повышенной склонностью к соматовегетативным расстройствам (срыгивания, рвоты, сниженный аппетит, нарушения сна, беспричинные колебания температу­ры тела).

В дошкольном возрасте многие невро­патические проявления еще сохраняются, но на первый план выступают признаки церебрастении (повышенная утомляемость, истощаемость, головные боли, неперено­симость жары, духоты, транспорта, физи­ческая невыносливость). Одновременно наблюдаются разнообразные невротичес­кие и неврозоподобные расстройства (энурез, нарушения аппетита, заи­кание, тики и т. п.). За их фасадом просматриваются патологические черты характера в виде тормозимости, робости, обидчивос­ти, неумения постоять за себя, неспособ­ности к длительным интеллектуальным и эмоциональным нагрузкам, склонности к капризам и слезам при утомлении.

Эти черты становятся все более отчет­ливыми в младшем школьном и препубертатном возрасте, в то время как церебрастенические и неврозоподобные проявле­ния постепенно сглаживаются. Присоеди­няются такие черты характера, как неуве­ренность в себе, чувство неполноценности, стремление быть как можно менее замет­ным, повышенная сензитивность, рани­мость, впечатлительность. Психопатичес­кие реакции, вызванные трудностями в учебе, неудачами в спорте или неспособно­стью утвердиться в детском коллективе, проявляются в чувстве недовольства со­бой, замкнутости и отгороженно­сти, молчаливости. Особенно часты психогенно возникающие общеневротические и системные расстройства и субдепрессив­ные сдвиги настроения.

В пубертатном возрасте церебрастенические и неврозоподобные нарушения, как правило, нивелируются, структурируется патохарактеро­логическое ядро астеничес­кой психопатии, которое дополняется факультатив­ными образованиями в виде ипохондричности, раздражительности, склонности к ко­лебаниям настроения. К юношескому воз­расту появляются компенсаторные черты личности — чрезмерная осторожность, утрированная добросовестность, привер­женность к неизменному образу жизни.

3) Психопатия гипертимная.

Определяется постоянно приподнятым настроением, безудержным оптимизмом, беззаботным ве­сельем, повышенным самочувствием, уси­ленным стремлением к деятельности, чрез­мерной подвижностью, легкомыслием, склонностью к авантюрам и рискованным развлечениям, непереносимостью любого ограничения свободы. Окружающий мир воспринимается гипертимными личностя­ми в розовых тонах, к своим недостаткам они не критичны, ущемленное самолюбие вызывает у них кратковременные вспышки раздражения, но злопамятность им не свойственна. В бурной предприимчивости они легко теряют грань между дозволен­ным и запретным. Они добры, отзывчивы, неизменно общительны. Некоторые из них склонны ко лжи и хвастовству. Чужое мне­ние для них не актуально. Они быстро при­спосабливаются, хорошо ориентируются в ситуации, не стесняются новых лиц, не тормозятся в незнакомой обстановке. Не­редко обладая одаренностью и многогран­ными способностями, они далеко не всегда могут реализовать их в полной мере из-за дефицита внимания, повышенной отвлекаемости, недостатка выдержки. Их интере­сы поверхностны и неустойчивы. Оконча­тельное структурирование гипертимной П. происходит к концу пубертатного возрас­та, хотя первые трудности могут появить­ся с начала школьного обучения и усили­ваться по мере возрастания требований к дисциплине, соблюдению норм и правил, особенно в условиях учреждений с жестко регламентированным режимом.

В раннем возрасте от нормального синтонного ребенка конституциональный гипертим отличается лишь количественной представленностью эмоциональных и по­веденческих проявлений. С грудного воз­раста обращают на себя внимание необыч­ная “веселость”, постоянно повышенное настроение и избыточная подвижность. Раннее развитие происходит с опережени­ем даже в случаях недоношенности. Рано обнаруживается высокая общительность, потребность в пребывании среди людей, доверие к ним. Малыши охотно идут на руки к незнакомым, с удовольствием игра­ют с ними, мимикой и криком проявляя ра­дость и удовольствие. В отличие от детей с синдромом двигательной расторможенности, моторное возбуждение гипертимов адекватно повышенному настроению, дви­жения их плавны, ловки и гармоничны, нет лишних движений, гиперкинезов, реакции вполне адекватны, а психомоторная актив­ность не вызывает чувства усталости. Их инстинкты и влечения оживлены, возник­шие побуждения тут же переходят в дей­ствия. Они отличаются высокой возбуди­мостью, хорошей сопротивляемостью рес­пираторным инфекциям, субъективным и объективным физическим благополучием. Даже проснувшись ночью, они удивляют довольным и веселым выражением лица. Резвость гипертимов сочетается с выра­женной синтонностью. Длительные перио­ды раздражения, злобы, агрессивности для них не характерны, вспыльчивость сочета­ется с отходчивостью. С раннего возраста эти дети живо интересуются всем окружа­ющим, быстро переключаясь с одного на другое, легко отвлекаясь. Впечатление об опережающем психомоторном развитии гипертимов усиливается за счет их повы­шенной говорливости, очень быстрого вос­приятия и большой устремленности к по­знанию, хотя приобретаемые знания часто носят поверхностный характер. В возрас­те 1,5-5 лет на общем гипертимном фоне могут возникать невротические и поведен­ческие реакции в связи с переживанием сексуально-агрессивного влечения к мате­ри, а также с неприятием режима детского сада. В дошкольном возрасте такие дети создают множество проблем для родите­лей и воспитателей из-за своей чрезмерной подвижности, суетливости, болтливости, повышенной отвлекаемости, стремления верховодить в общих играх. Неизменная оптимистическая установка, добродушие, дружелюбие сочетаются у них с непосто­янством, отсутствием глубины, точности и завершенности в деятельности. Повышен­ная раздражительность и драчливость при­водят к конфликтам в детской группе, а непоседливость, неугомонность, привычка во все вмешиваться, неумение сдерживать свои порывы вызывают недовольство взрослых. Они чрезмерно самостоятельны, склонны к озорству. Чувство дистанции со взрослыми у них недостаточно.

Школьный возраст еще более отчетли­во обнаруживает неспособность гипертимных детей подчиняться дисциплине. Двига­тельное возбуждение и ненасытная жажда деятельности не укладываются в обычные рамки школьного распорядка. Несмотря на хорошие способности и легкость ассоциа­ций, они учатся неровно из-за несосредото­ченности, небрежности, неспособности до­водить начатое до конца, быстрого охлаж­дения к тому, что недавно вызывало инте­рес и энтузиазм. Однако, будучи охвачены интересным занятием, дающим простор творчеству, могут работать долго, неуто­мимо и весьма продуктивно. Особый тем­перамент, лежащий в основе гипертимной психопатии, определяет постоянно хорошее само­чувствие, низкую невротичность, повы­шенный эмоциональный тонус, завышен­ную самооценку и экстравертированность. Они часто пользуются авторитетом и любо­вью сверстников, становятся неформаль­ными лидерами как в социально положи­тельных действиях, так и в сомнительных и опасных приключениях. В ряде случаев об­наруживается чрезвычайная лабильность настроения, веселость легко переходит в раздражение. Поведение также подверже­но колебаниям. Нарастание возбуждения сопровождается суетливостью, несмолкае­мой болтовней, смешливостью, дурашли­востью. Во время уроков они постоянно ме­шают учителю, задавая бесконечные воп­росы и не дослушивая ответы на них. Мно­го рассуждают на разные темы, перескаки­вая с одного на другое, теряя последова­тельность мыслей. Такие состояния длятся от нескольких часов до 2-3 дней. Иногда они сменяются периодами подавленности, вялости, когда дети становятся тихими, необычно молчаливыми, неохотно идут в школу, зевают на занятиях.

В пубертатном возрасте двигательная возбудимость гипертимов может сгладить­ся, но особенности характера выступают еще более ярко. Половое и физическое со­зревание их протекает ускоренно и бурно. К 15-16 годам большинство завершает фи­зический пубертат. Гипертимы отличают­ся гармоничным сочетанием хорошего, приподнятого настроения с прекрасным са­мочувствием, высоким жизненным тону­сом, цветущим внешним видом. У них неиз­менно превосходный аппетит, непродол­жительный, но глубокий и освежающий сон. Они неутомимы даже при тяжелых фи­зических нагрузках, недосыпании, в требу­ющих напряжения, высокой активности, энергии и находчивости ситуациях. Плохо переносят вынужденное безделье, стро­го регламентированный дисциплинарный режим, одиночество, давление чужой воли — в этих случаях возникают вспыш­ки раздражения и гнева с грубостью и протестным поведением. Завышенная само­оценка приобретает патологический харак­тер. Жажда деятельности, брызжущая энергия при недостаточной возможности реализовать их в социально приемлемых формах могут канализироваться в асоци­альные формы поведения, групповые пра­вонарушения, в которых они нередко явля­ются вдохновителями. Ярко выражены подростковые реакции эмансипации, груп­пирования, сексуальные реакции. Реакции увлечения отличаются богатством и разно­образием, переходящими в непостоянство. Будучи “заводилами” и неформальными лидерами подростковых компаний, они не удерживаются надолго в роли официаль­ных лидеров в формализованных группах, поскольку тяготятся мелочной, рутинной и кропотливой работой, требующей усидчи­вости и аккуратности. Их тяга к командным функциям и организаторские способности успешнее реализуются в ситуациях “авра­ла”, групповых походах, рискованных предприятиях. Любя пошиковать, эти под­ростки легкомысленно залезают в долги, не очень заботясь о расплате, легко идут на незаконные сделки, мелкие кражи. Неуда­чи способны вызвать бурную аффективную реакцию, но надолго из колеи не выбивают и не нарушают оптимистического отноше­ния к будущему. В ряде случаев отмечают­ся кратковременные (в течение 2-3 недель) колебания настроения — чаще в сторону гипомании. Депрессивные состояния очер­чены слабо и больше контрастируют с обычным состоянием гипертима, нежели с настроением и поведением нормостеника.

4) Психопатия истерическая.

Определяется следующими  основными  чертами: 1) стремлением “казаться лучше” в глазах окружающих, демонстрируя несуществую­щие или утрируя действительные качества своей личности; 2) беспредельным эгоцен­тризмом с постоянным ненасытным стрем­лением быть в центре внимания с тенден­цией манипулировать окружающими, при­чем не столько из корыстных побуждений, сколько в силу сиюминутной потребности производить особое впечатление на окру­жающих, а через это иметь повод к само­любованию; 3) незрелостью психики.

Традиционно выделяют две группы ис­терических психопатов — “жаждущие признания” и “псевдологи и мифоманы”. Первые характеризуются активным тщес­лавным стремлением казаться значитель­ной личностью в глазах окружающих, а ка­ковы они на самом деле для них менее важ­но. Отсюда тяга к оригинальному во внеш­нем виде и в поведении с использованием всего, что может вызвать удивление, вос­хищение, почитание и сочувствие, обольстить окружающих и что, при недо­статке артистичности и чувства меры, час­то вызывает ощущение неестественности, фальши, рисовки и позерства. Самое невы­носимое для них — это равнодушие к их персоне, поэтому истерики предпочтут, чтобы вместо восхваления, восторга и обо­жания вызывать у окружающих негодова­ние или ненависть, лишь бы только не ос­таваться незамеченными. Крайняя обидчи­вость, чувствительность к критике и осуж­дению проявляется у них в гиперболиза­ции конфликта с экспрессивным расцвечи­ванием своих переживаний, бурным и не лишенным налета театральности и рисов­ки их проявлением. В то же время их чув­ства и эмоции отличаются крайней неус­тойчивостью и непостоянством, привязан­ности и интересы — поверхностностью, социальные установки — незрелостью. Настойчивый, кропотливый и незаметный труд тягостен для них. Единственный мо­тив, заставляющий истерика проявить упорство, это демонстрация собственного превосходства. Добрыми и мягкими они бывают лишь тогда, когда эти качества ха­рактеризуют их очередную “роль” и могут произвести впечатление на зрителя. Лю­бят же они только самих себя. “Псевдологов” и “мифоманов” отлича­ет гипертрофированное воображение, час­то сопровождающееся визуализацией представлений, а также патологическая лживость. Сочинение и рассказывание необычайных, авантюрных историй, в ко­торых они являются главным действую­щим лицом либо основной жертвой, позво­ляют выдать желаемое за действительное, избежать наказания, уклониться от непри­ятной работы, вынудить окружающих ус­тупить их завышенным притязаниям. Этой же цели достигают рассказы о нечелове­ческих страданиях и необычных, впечатля­ющих болезнях. Повышенная внушае­мость и самовнушаемость в отношении всего, что окрашено сильными эмоциями, определяют высокую степень достоверно­сти демонстрации симптомов мнимых бо­лезней, подсмотренных у настоящих боль­ных (припадков, параличей, обмороков). В отличие от истинной лжи и притворства, это обусловлено недостаточностью чувства реальности, что ведет к легкой потере грани между реальной жизнью и собствен­ными вымыслами. В определенный момент истерические мифоманы сами начинают верить в истинность того, что они нафантазировали. Отсюда убедительность их ого­воров и самооговоров, что может привести к судебным ошибкам.

Истерическая психопатия более характерна для лиц женского пола, окончательно структу­рируется в пубертатном возрасте, однако в силу существенной роли наследственно-конституционального фактора, лежащего в ее основе, отдельные радикалы ее отме­чаются довольно рано. Уже в раннем возрасте такие дети бывают трудны в воспи­тательном отношении из-за капризности, непослушания, неустойчивости настрое­ния, склонности давать вспышки агрессии, примитивные психомоторные истеричес­кие реакции или соматовегетативные нару­шения в ситуациях неудовольствия, испу­га или скуки.

В дошкольном возрасте они утомляют окружающих постоянным требованием внимания и похвалы, завистливой ревнос­тью к успехам других детей, стремлением командовать в общих играх. С удоволь­ствием выступая на детсадовских утренни­ках и домашних концертах, они рано начи­нают заботиться о своей внешности, при­ческе, нарядах и украшениях, крутясь пе­ред зеркалом и расхваливая себя вслух, имитируя манеры увиденных по телевизо­ру артистов. Отношение к окружающим взрослым полностью зависит от степени внимания и одобрения, которые те им ока­зывают, и, соответственно, меняется с нео­бычной легкостью.

Поступление в школу нередко дизадаптирует истерика, поскольку он впервые оказывается в ситуации более объектив­ной оценки окружающими, не гарантирую­щей его доминирования. Такой ребенок плохо уживается в коллективе из-за неуме­ния сочетать свои интересы с интересами других, стремления постоянно быть пер­вым, болезненного отношения к чужим успехам, конфликтности, склонности к ябед­ничеству и наговорам на соперников. Об­ладая неплохим интеллектом, они хорошо успевают в начальных классах, но знания их поверхностны, интересы непостоянны. Нередко имея определенные артистичес­кие способности и склонность к занятиям художественной самодеятельностью, они быстро остывают к тому или иному виду искусства, как только требуются настойчи­вость и трудолюбие в овладении ими. Жаж­да признания удовлетворяется различны­ми выдумками и фантазиями о своем яко­бы высоком происхождении, особом стату­се родителей, вымышленных зарубежных поездках и т. п. Демонстративность и теат­ральность в поведении дополняется склон­ностью к необычной одежде, особым при­ческам, украшениям.

В препубертатном возрасте нежелание учиться и ущемленное самолюбие, стрем­ление добиться признания своей исключи­тельности обусловливают появление истеро-невротических реакций в виде различ­ных моносимптомных функциональных расстройств (афонии, рвоты, истерическо­го кашля, блефароспазма и пр.). В сохране­нии существовавших в более раннем возра­сте невротических и неврозоподобных рас­стройств (энуреза, тиков, заикания, пато­логических привычных действий, электив­ного мутизма) все большую роль приобре­тают вторичные, личностно обусловлен­ные механизмы “условной желательнос­ти”. С этим же связаны психомоторные припадки с аффективным сужением созна­ния, а также патохарактерологические ре­акции активного и пассивного протеста (грубость, непослушание, агрессивные и аутоагрессивные акты, уходы из дома).

Наибольшую выраженность и полимор­физм формирующаяся истерическая психопатия приобретает в подростковом возрасте. Ущемленное самолюбие, утрата внимания со стороны окружающих, равнодушие осо­бо значимых лиц, развенчанная исключи­тельность, крах надежд на престижное положение вызывают психогенные реакции с “уходом” в болезнь, асоциальное поведе­ние или мифотворчество, сочетающиеся или сменяющие друг друга. Истероидные девушки чаще склонны гиперболизировать реальные соматические недомогания, предъявлять различные ипохондрические жалобы, легко соглашаются на многочис­ленные обследования, неохотно выписыва­ются из больницы, поскольку положение тяжелобольной не только обеспечивает со­чувствие и заботу окружающих, но и удов­летворяет подсознательное желание за­маскировать свою несостоятельность в учебе без ущерба для высокой самооценки. Стремление вытеснить конкурента и вер­нуть себе положение кумира семьи лежит в основе реакции оппозиции (например, при появлении в семье отчима). Этой же цели подчинены асоциальные поступки в виде воровства, алкоголизации, уходов из дома. Реакции эмансипации не отражают истинного стремления к независимости, избавлению от забот и внимания близких, а, наоборот, направлены на подчинение их своим прихотям и желаниям. Тот же шан­тажирующий характер носит и демонстра­тивное суицидальное поведение. Группи­рование со сверстниками осуществляется до тех пор, пока демагогическими высказы­ваниями и “пусканием пыли в глаза” уда­ется сохранять исключительное положе­ние в группе. Поэтому группы и друзья ча­сто меняются. Роль формального лидера более адекватна. Хобби касаются наиболее модных тем или призваны поразить своей необычностью. В сексуальном поведении больше демонстративности, чем истинно­го влечения. Косметическая ложь тонко учитывает вкусы слушателей и отличает­ся яркой убедительностью за счет вживания в выдуманный образ. Оговоры и само­оговоры нередко служат поводом для судебно-психиатрической экспертизы.

5) Психопатия мозаичная.

Ее основной особен­ностью является то, что мозаичность лич­ностной структуры, которая в других группах является этапом, здесь остается на годы. Стержневой психопатический син­дром либо отсутствует с самого начала, либо оказывается нестойким и часто меня­ется в зависимости от внешних обстоя­тельств, экзогенных факторов, биологи­ческих циклов, возраста. Сосуществующие личностные расстройства могут усугуб­лять трудности и определять неблаго­приятную динамику психопатии, в том числе и в со­циальном плане.

6) Психопатия неустойчивого типа.

Харак­теризуется безволием, повышенной подчиняемостью внешним условиям, податливо­стью влияниям окружающих в сочетании со стремлением к получению сиюминутно­го удовольствия, являющегося основным мотивом поступков. Жажда новых впечат­лений, развлечений и неспособность к дли­тельным усилиям, напряженному труду и самоорганизации, затрудняет выработку положительного динамического стереоти­па, тогда как всякое дурное влияние вос­принимается с чрезвычайной легкостью. Праздность, безделье, расточительство, пребывание в асоциальных компаниях, пьянство, употребление наркотиков, азар­тные игры — типичный стиль жизни взрослых с психопатией неустойчивого типа. Слабово­лие и внушаемость обусловливают то, что в условиях постоянного контроля, жестко регламентированного режима, при невоз­можности убежать и уклониться от работы и при угрозе жестокого наказания за асо­циальное поведение такие люди приобре­тают положительные трудовые установки и ведут такой же образ жизни, как и окру­жающие. Однако и в этих условиях они требуют постоянных контроля, подбадри­вания и коррекции, а при ослаблении конт­роля немедленно устремляются в ближай­шую “подходящую компанию”. Ввиду того, что эмоционально-волевая неустойчивость физиологична для детей, проявления формирующейся психопатии становят­ся заметными начиная с 11-12 лет. В ран­нем возрасте типичны проявления парци­альной задержки психического развития в форме конституциональной детской не­рвности — невропатии, затрудненного формирования навыков опрятности, дис­гармонического инфантилизма. В до­школьном возрасте эти дети отличаются непоседливостью, непослушанием, трус­ливостью, легкой подчиняемостью другим детям, трудностью усвоения правил пове­дения, этических норм, простодушием, доверчивостью, недифференцированной общительностью и болтливостью, отсут­ствием стойких привязанностей. Для дево­чек типичны эмоциональная лабильность и капризность, для мальчиков — аффек­тивная возбудимость и задиристость ис­подтишка. “Сенсорная жажда” и отсут­ствие волевых задержек вместе с жаждой новых впечатлений приводят к уходам из детского сада, из дома.

С первого класса у них отсутствует же­лание учиться. Они всячески отлынивают от учебных занятий, крайне неохотно под­чиняются требованиям учителей, нужда­ются в непрестанном и строгом контроле. Беззаботность, неразвитость чувства дол­га и ответственности, легкомыслие, повер­хностность интересов ведут к прогулам, праздному шатанию по улицам, приобще­нию к группам асоциальных подростков, в которых они играют роль “шестерок”, ран­нему приобщению к курению, употребле­нию спиртных напитков. Нужда в сред­ствах на развлечения толкает их на мелкое воровство, а стремление избежать наказа­ний развивает лживость и изворотливость. Уже в начальных классах развивается школьная дезадаптация, приводящая к от­казу от посещения школы.

В подростковом возрасте нарушения поведения могут приобретать противо­правный характер (кражи, угоны автомобилей с целью “покататься”, участие в групповых преступлениях, где они выпол­няют волю более стеничных подростков). Несмотря на частое наличие психофизи­ческого инфантилизма и задержанное по­ловое созревание, неустойчивые подрост­ки рано вовлекаются в сексуальную жизнь и активно экспериментируют в поисках новых развлечений. Тяга к свободной жиз­ни толкает на побеги из дома и интернатов. В конфликтных ситуациях они склонны к примитивным истерическим реакциям и демонстративному суицидальному поведе­нию. Исключение безнадзорности и попус­тительства способствует частичному со­зреванию эмоционально-волевых свойств личности, появлению новых социальных интересов и сглаживанию у части подрост­ков к юношескому возрасту психопатичес­ких черт, что улучшает их адаптацию.

7) Психопатия паранойяльная.

Проявляется: 1) в склонности к образованию сверхцен­ных идей, характеризующихся мощной аф­фективной заряженностью, определяю­щих все поведение и не поддающихся кри­тике; 2) вязкости, застреваемости аффек­та, особенно отрицательно окрашенного, что обусловливает злопамятность, мсти­тельность.

Сверхценные идеи (отношения, изобре­тательства, реформаторства, ревности, ипохондрического содержания и пр.) в от­личие от бреда, с одной стороны, вытекают из более или менее адекватно интерпрети­руемых реальных событий, а с другой — тесно спаяны с особенностями личности, слиты с ней и как бы являются ее ядром и “вершиной”.

При сохранном интеллекте паранойяль­ные психопаты отличаются односторонно­стью и субъективностью мышления, что нередко приводит к ошибочным суждени­ям, ложным теоретическим построениям, вырастающим из парциально подмеченных и воспринятых факторов. Их интересы од­носторонни, кругозор узок. Малая пластичность психики ведет к застреванию на одних и тех же мыслях и аффектах. Повы­шенная самооценка, эгоцентризм, болез­ненное самомнение в сочетании с угрюмо­стью, злопамятностью, отсутствием чув­ства юмора создают готовность в каждом видеть недоброжелателя. Непризнание заслуг и достоинств паранойяльного психо­пата приводит к столкновению с окружаю­щими, вдохновляет на защиту “попранных прав”. При этом неудачи не останавлива­ют, а еще более мобилизуют на борьбу. В отстаивании собственных убеждений, вос­становлении субъективно понимаемой справедливости они активны, стеничны и упорны до фанатизма. Их настойчивость перерастает в упрямство, отношение к мнимым врагам — в ненависть, постоян­ное преодоление сопротивления оппонен­тов формирует недоверчивость, подозри­тельность, конфликтность, сопровождаю­щуюся грубостью и бестактностью. Несо­ответствие их притязаниям, несогласие или осуждение вызывают у паранойяльных личностей сутяжные тенденции, делают их кверулянтами — бесконечными письма­ми, жалобами, тяжбами, судебными иска­ми они расширяют круг своих “врагов”. Всю жизнь они сами себе создают пробле­мы в работе и частной жизни из-за невоз­можности нормально общаться.

Этот тип психопатии формируется в зрелом возрасте, хотя соответствующие тенден­ции начинают складываться в раннем под­ростковом периоде, возникая постепенно в условиях стойкой психотравмирующей ситуации либо в результате длительной односторонней оценки аномальной лично­стью конкретных обстоятельств жизни. Склонность к сверхценным интересам мо­жет обнаруживаться уже и в дошкольном возрасте.

8) Психопатия психастеническая.

В зрелом возрасте определяется сочетанием тре­вожной мнительности, неуверенности, не­решительности, боязливости и повышен­ной впечатлительности с характерным для нее снижением “психического напряже­ния”, которое проявляется в наклонности к сомнениям и болезненному мудрствова­нию, недостатке чувства реальности и пол­ноты жизни, отсутствии живости, яркости чувственного восприятия окружающего, стремлении к самоанализу, преобладании абстрактных интеллектуальных построе­ний. Постоянное внутреннее беспокой­ство, направленная в будущее тревога обу­словливают трудности в принятии реше­ний, а принятое решение порождает новое беспокойство со стремлением немедленно претворить решение в жизнь. “Второсигнальность” взрослого психастеника опре­деляет тот факт, что прочитанное и услы­шанное оказывает на него большее впечат­ление, чем непосредственно воспринятое. Отсюда типичная для психастении мни­тельность, бесплодная умственная работа, приобретающая характер “умственной жвачки”, мучительный самоанализ. Сверх­нормативность и неудовлетворенность по­требности в самореализации и самоутвер­ждении порождают почти постоянное не­довольство собой и пониженную самооцен­ку. Повышенная ранимость и уязвимость, неуверенность в себе и склонность к сомне­ниям обусловливают непереносимость вся­ких перемен в привычном жизненном укла­де, проблемы с социальной адаптацией, трудности адаптации в новом обществе, не­смотря на истинную общительность и доб­рожелательное отношение к людям. Буду­чи деликатными и тактичными в общении, психастеники нередко раздражают окру­жающих, бывают трудны своим гиперкомпенсаторным педантизмом, назойливос­тью, формализмом, навязчивыми перерас­спросами и перепроверками. Декомпенса­ция патологических черт характера прояв­ляется в навязчивых идеях и разнообраз­ных обсессивно-фобических симптомах. Структурирование психа­стенического пси­хопатического синдрома происходит в пубертатном возрасте, однако, и в более ран­нем возрасте на фоне неспецифического невропатического состояния и невротичес­ких расстройств можно обнаружить харак­терные психастенические радикалы, имею­щие, как правило, наследственно-конституциональную природу.

Уже в раннем возрасте дети-психасте­ники обращают на себя внимание своей нерешительностью, робостью, застенчиво­стью, особенно в новой ситуации и в при­сутствии незнакомых людей. Испугавшись необычной обстановки, они застывают с выражением испуга на лице, не решаясь что-либо предпринять. У многих детей-пси­хастеников склонность к задержкам мо­торного акта объясняется внутренним по­давлением биологической агрессии, которая канализируется во внешне не мотиви­рованное упрямство и своеволие. Боясь проявить агрессию вовне, они делаются малоактивными и безынициативными, но изживают ее в сновидениях, фантазиях и навязчивых страхах. Так, испытывая не­приязнь к младшему сибсу, ребенок гово­рит, что боится убить его. Страх перед на­казанием за какую-либо собственную ак­тивность ведет к непереносимости крови, вида чужого страдания, картин смерти и пр., отражается в рисунках, изобилующих угрожающими сюжетами, изображением устрашающих животных. Естественному проявлению агрессии помогает опора на авторитеты в суждениях и поступках. Страх новых объектов компенсируется ритуализацией поведения в виде стереотип­ного раскладывания игрушек, одежды, сле­дования привычному маршруту на прогул­ке, рутинной церемонии укладывания в по­стель. Аутоагрессивные тенденции, чув­ство вины, потребность в самонаказании обусловливают эпизоды тоски, депрессии, также насыщенные разнообразными стра­хами (подавиться, задохнуться, заразить­ся, умереть, остаться без матери).

В дошкольном возрасте эти страхи и опасения служат основой для многочис­ленных двигательных навязчивостей и ри­туалов типа перешагиваний, притрагиваний, избегания тех или иных объектов или привязанности к какому-либо предмету, играющему роль защищающего талисмана. В этом же возрасте типично появление и более элементарных, тикоподобных двига­тельных навязчивостей, играющих роль “очищающего акта”, снимающего внутрен­нюю тревогу, которые довольно быстро ав­томатизируются в привычные двигатель­ные стереотипы. Указанные расстройства составляют типичную для дошкольного и младшего школьного возраста картину не­вроза навязчивых состояний в виде его двигательного (компульсивного) варианта, характерологической основой которого наиболее часто служат тревожно-мнитель­ные черты.

Поступление в школу и связанные с но­вым социальным статусом заботы предъяв­ляют требования к одной из наиболее чув­ствительных сфер личности психастени­ка — чувству ответственности. Ситуация повышенной ответственности, возлагае­мой на ребенка родителями в форме недет­ской заботы о младших братьях и сестрах или о беспомощных членах семьи либо в форме воспринятых им завышенных ожи­даний со стороны родителей, касающихся успеваемости, служит источником посто­янного опасения не оправдать доверия и потерять любовь и внимание родителей, что играет существенную роль в становле­нии психастенического характера. Как пра­вило, эти дети имеют достаточные способ­ности для хорошей учебы и настроены на высокие оценки, но их успеваемость стра­дает из-за неуверенности, излишнего вол­нения при устных ответах, медлительнос­ти и ненужных, не позволяющих уложить­ся во время, перепроверок при выполнении письменных работ. Они долго включаются в деятельность и с трудом отрываются от нее. Несоответствие реальных достиже­ний жажде понимания, приятия близкими и самоутверждения усиливают неуверен­ность в себе, снижают самооценку, экзаме­ны же могут спровоцировать декомпенсацию в форме навязчивых расстройств, в структуре которых большое место занима­ют навязчивые страхи и опасения.

Период полового созревания дает но­вую пищу для психастенического конфлик­та между желаемым и морально допусти­мым за счет повышенного сексуального влечения, проявляющегося в усиленной мастурбации. Свойственное этому возрас­ту повышенное внимание к своему “физи­ческому Я” нередко приобретает дисморфоманические и дисморфофобические чер­ты и выражается в особой тревоге о своей физической неполноценности, непривле­кательной внешности, соматическом не­благополучии. Ипохондрические опасения подкрепляются неприятными ощущения­ми в области различных внутренних орга­нов (чаще всего — сердца) и служат осно­вой для затяжного обсессивно-ипохондрического синдрома. Тяжелое течение приоб­ретает патологическая реакция психасте­нической личности в форме невроза навяз­чивых состояний с синдромом мизофобии, при котором боязнь загрязниться, заразиться сопровождается защитным действи­ем в виде бесконечно повторяющегося мытья рук. В подростковом возрасте в струк­туре формирующейся психопатии обычно появляют­ся и собственно идеаторные навязчивости, тогда как в более раннем возрасте они чаще возникают в рамках шизофрении. Оконча­ние пубертатного возраста и стабилизация жизненного уклада способствуют компен­сации психастенических черт.

9) Психопатия циклоидная.

В своем типичном варианте проявляется с конца пубертатно­го возраста субдепрессивными фазами с апатией и раздражительностью, наиболее выраженными в утренние часы. Упадок сил сопровождается возникновением зат­руднений в учебе, утомляемости от обще­ния, избеганием ранее привлекательных шумных компаний. Из бойких подростков циклоиды превращаются в унылых домосе­дов. Снижается аппетит, пропадает удо­вольствие от еды, прогулок, развлечений.

Характерной становится постоянная сон­ливость, которая при углублении субдеп­рессии может смениться бессонницей. Мелкие неприятности и промахи тяжело переживаются, возникают не свойствен­ные ранее пессимизм, повышенная раздра­жительность и гневливость, которые пере­ходят в еще большее уныние. Серьезные неудачи могут привести к суициду, к кото­рому по выходе из депрессии подросток от­носится с критикой, а порой и с недоуме­нием. Постоянная хандра сопровождается отказом от школьных или институтских за­нятий, потерей прежних интересов, разры­вом дружеских связей. Социальная актив­ность, увлеченность сменяются пассивно­стью, бездеятельностью и стариковским брюзжанием. Появляются не свойствен­ные ранее ипохондричность, мнитель­ность, мысли о собственной неполноценно­сти, никчемности. Особенно тяжело пере­живаются ситуации коренной ломки пре­жнего жизненного стереотипа (например, смена школьного стиля обучения на сесси­онно-экзаменационную систему высшего учебного заведения). Авральная астения, недосыпания, зачетная “лихорадка” прово­цируют порой затяжные периоды субдеп­рессии. Чаще же периоды подавленности длятся 1-2 недели и сменяются обычным со­стоянием или фазой подъема, когда цикло­ид превращается в гипертима — общи­тельного, активного, продуктивного, легко наверстывающего то, что было упущено в депрессивной фазе. Однако периоды подъема встречаются реже и бывают не такими яркими.

Свойственная циклоидам “диатетическая пропорция” (по Э.Кречмеру) подразу­мевает сочетание в их эмоциональной жиз­ни одновременно двух начал — солнечно-веселых и мрачно-тоскливых, легко пере­ходящих друг в друга. Даже на непробива­емого оптимиста порой находит беспри­чинная грусть, а самому мрачному песси­мисту не изменяет чувство юмора, способ­ность грустно улыбнуться. П. Б. Ганнушкин, помимо описанных типичных циклоидов, выделял в этой же группе конституционально-депрессивных психопатов, весьма напоминающих психастеников, но отличающихся от них отсутствием второсигнальности, рассудочности, направленной в будущее тревоги, а также конституционально-возбужденных (гипертимных) личностей и эмоционально-лабильных с более короткими (2—3 дня) и менее глубокими биполярными фазами.

В детстве циклоиды могут ничем не отличаться от сверстников или производить впечатление формирующихся гипертимов. В более редких случаях аутохтонные смены настроения могут отмечаться с младенчества. Весьма характерно, что уже в грудном возрасте будущие циклоиды обнаруживают явно выраженную синтонность, обостренную потребность в любви и внимании, легкое и быстрое нахождение объектов привязанности. В 3 года такой ребенок может обратить на себя внимание наличием в его поведении довольно очерченных периодов то бодрого веселья, активности и шаловливости, то подавленности, скуки, плаксивости, разлитой боязливости. Такие периоды сменяют друг друга овально через день, а суточный ритм характеризуется лучшим настроением и повышенной активностью по утрам, капризностью и плаксивостью к вечеру. В период нормального состояния эти дети синтонны, любознательны, наблюдательны, реалистичны и инициативны, отличаются хорошим интеллектом и чувством юмора.

В дошкольном и младшем школьном возрасте могут возникать более отчетливые и длительные периоды скуки, хандры, тоскливости — дети делаются плаксивыми, повышенно тревожными, крайне чувствительными к обидам и неприятностям, как к собственным, так и к чужим, болезненно впечатлительными, необычайно жалостливыми, беззащитными. Привязанность к родителям чрезвычайно обостряется, становится не по-детски сочувствую­щей и сопереживающей. Грустный вид близкого человека вызывает реакцию горя, собственные обиды помнятся долго, сопро­вождаются пассивным протестом. Прямая агрессивность не типична — “нехоро­шие”, с точки зрения ребенка, люди не вы­зывают ненависти, но категорически лиша­ются любви. Весьма характерно появление страхов на фоне депрессии. Обращает на себя внимание тесная связь настроения не только с реактивными моментами, но и с соматическим состоянием ребенка, нали­чием ослабляющих организм заболеваний, переутомления и экзогенных вредностей. В периоды подъема настроения дети полно­стью преображаются и очень напоминают гипертимов.

10) Психопатия шизоидная.

Определяется соче­танием аутизма с психастетической про­порцией. Основные черты шизоидных пси­хопатов: 1) интроверсия, проявляющаяся в замкнутости, скрытности, оторванности от реальности; 2) повышенная сензитивность в отношении себя и эмоциональная холодность к окружающим, отчужден­ность от людей; 3) причудливость и парадоксальность эмоциональной жизни и поведения.

Странность и чудаковатость отмечают­ся во всех психических сферах шизоидов. Их восприятие окружающего мира иска­жено “как в кривом зеркале”, внимание из­бирательно направлено на интересующие их вопросы, за пределами которых они рав­нодушны и рассеянны. Мышление авто­номно, отрешено от действительности, тя­готеет к символике, малопонятным теоре­тическим построениям. Логические пост­роения причудливы за счет неожиданных, парадоксальных комбинаций, составляе­мых на основе нетрадиционных признаков, что приводит к неожиданным выводам, чаще нелепым, но временами высокопро­дуктивным и оригинальным, особенно в аб­страктно-теоретических науках. В то же время символичность суждений может со­четаться с пустым резонерством. Эмоциональная жизнь шизоидов малопонятна и необычна. Продукты собственного вообра­жения могут вызывать тонкие и возвышен­ные реакции, тогда как окружающая реаль­ность безразлична. Пафос и готовность к самопожертвованию ради отвлеченных идей и общечеловеческих понятий контра­стируют с неспособностью проникнуться чувствами близких людей и откликнуться на них. Эмоциональные разряды часто со­вершенно неожиданны и неадекватны, по­скольку определяются не конкретной ситу­ацией, а глубоко субъективными фактора­ми. Одна из главных черт шизоидов — не­достаточность интуиции и актуализации прошлого опыта. Волевая сфера также раз­вита чрезвычайно односторонне. Внушае­мость и легковерность сочетаются с выра­женным упрямством и негативизмом, пас­сивность и бездеятельность в житейских вопросах — с предприимчивостью, энер­гичностью, стеничностью в достижении субъективно значимых целей. Дефицитарный контакт с реальностью накладывает на деятельность и все поведение шизоидов на­лет оригинальности, странности, чудакова­тости и эксцентризма. Моторика их угло­вата, своеобразна, лишена гармоничности и пластичности. Движения манерны, вы­чурны, мимика и жесты парадоксальны, походка карикатурна, речь и интонации не­адекватны содержанию высказываний, по­черк неразборчив. Иногда недостаточность общей моторики может сочетаться с совер­шенством и одаренностью, касающимися тонких двигательных актов (живопись, му­зыка, лепка). В зависимости от преоблада­ния астенического или стеничного полюса в структуре основных черт характера, а также от доминирования гиперестетического или анестетического компонента пси­хастетической пропорции шизоидный пси­хопатический синдром подразделяется на сензитивный и экспансивный варианты.

Для сензитивных шизоидов, наряду с парадоксальностью и причудливостью пси­хической жизни, характерны повышенная ранимость и чувствительность, мнитель­ность, тенденция безосновательно относить многое из происходяще­го на свой счет, что служит основой для психогенного об­разования сенситивных идей отношения. Они робки, бездеятельны, замкнуты, пред­почитают одиночество, погружены в мир собственных фантазий, часто сопровожда­ющихся визуализацией представлений. Избирательная привязанность к одному из членов семьи, сохраняющаяся нередко в течение всей жизни, сочетается у них с хо­лодностью к остальным. Декомпенсация состояния проявляется в поведенческих реакциях тормозимого типа (пассивный протест, уход, гиперкомпенсаторное фан­тазирование), а также в невротических расстройствах с фобической и обсессивной симптоматикой.

Экспансивные шизоиды отличаются ак­тивной и упорной деятельностью, вытекаю­щей из сверхценных интересов и потому отличающейся односторонностью и педан­тизмом. При совпадении увлечений с инте­ресами окружающих они могут активно и самостоятельно заводить знакомства, на­лаживать переписку с людьми и учрежде­ниями, достаточно продуктивно поддержи­вать деловые контакты. Однако в связи с повышенным эгоцентризмом и обидчивос­тью они легко разрывают контакты или вступают в конфликты, в которых проявля­ют паранойяльные тенденции, выступая в качестве “борцов за справедливость и наве­дение порядка”. Чувство любви, симпатии, сопереживание чужому горю недоступны им, в неформальном общении они отгоро­жены, бесцеремонны, порой жестоки. Субъективно значимые психотравмирующие ситуации сопровождаются характеро­логическими реакциями гиперстенического типа, страхами и идеями отношения сверхценного характера. Гиперкомпенса­торное поведение отличается ригиднос­тью, шаблонным исполнением не свой­ственной им роли, чисто внешней общи­тельностью.

Будучи проявлением ядерной, преиму­щественно наследственно-конституциональной аномалии личности, в основе кото­рой лежит искажение природно-психических структур (темперамента, инстинкта, влечений, базальной аффективности), ши­зоидная психопатия проявляется очень рано и чаще у мальчиков. С первых месяцев жизни об­наруживается очень малая привязанность к объектам внешнего мира, окружающим лицам, острая непереносимость всего “не­приятного”, вносящая амбивалентность даже в отношения с человеком (обычно с  ма­терью), к которому такой ребенок проявля­ет симбиотическую привязанность. Хоро­шее, часто ускоренное интеллектуальное развитие контрастирует с запаздыванием начала использования речи в качестве ин­струмента общения. Первыми словами шизоида нередко бывают не обычные “мама” и “папа”, а абстрактные и довольно сложные слова, привлекающие своим звукосочета­нием (“автомобиль”, “электрификация” и т. п.). Развитие моторных функций часто происходит с задержкой. Отмечается склонность к двигательным и речевым стереотипиям. С раннего возраста обнаружи­вается тенденция избегать людей, негатив­ное восприятие любой ситуации общения, всего нового, предпочтение мира вещей миру людей. Типичны сверхценные манипулятивные игры с водой, песком, посудой, обувью, веревками и т. п. Малоподвиж­ность, пассивность и неразговорчивость могут создать у окружающих ложное впе­чатление отставания в умственном разви­тии. Изменение обстановки, появление не­знакомых людей, исчезновение из поля зрения матери, которую до этого погружен­ный в свои аутистические игры ребенок как бы не замечал, вызывают невротические реакции в виде заторможенности, мутизма, панического возбуждения или навязчивых движений.

Дошкольный возраст шизоидов харак­теризуется отгороженностью от сверстни­ков, отсутствием стремления к совмест­ным играм, предпочтением общества взрослых, с которыми они ведут недетские разговоры на отвлеченные, абстрактные темы, резонерствуя и задавая массу вопро­сов. В этом возрасте отчетливо выступает дисгармоничность психического развития в виде несоответствия между ускоренным умственным развитием и недоразвитием двигательной сферы. Эти дети рано (в 4-5 лет) и без посторонней помощи начина­ют читать, обнаруживают интеллектуаль­ные интересы отвлеченного, не типичного для детей характера (древняя история, ма­тематика, астрономия и пр.), накапливают большой запас сведений в этих областях знаний. Однако такие “вундеркинды” пора­жают неспособностью овладеть элемен­тарными формами самообслуживания, не­аккуратностью в одежде, неумением за­шнуровать ботинки, застелить постель. Бу­дучи крайне неловкими, они предпочитают сидячие игры, производят впечатление ма­леньких старичков. Фигура их нескладна, движения угловаты, то медлительны, то порывисты, походка неуклюжая, некоор­динированная. Автономная гиперактив­ность изобилует нецелесообразными дви­жениями, гримасничаньем, манерничань­ем, дурашливостью, своеобразными тикоподобными гиперкинезами. Отсутствуют детская живость, непосредственность и жизнерадостность, потребность в ласке и тактильном контакте.

Со школьного возраста обнаруживает­ся тенденция к дифференциации личност­ных особенностей в сторону сенситивной или экспансивной структуры. В первом случае более отчетливой становится замк­нутость, повышенная обидчивость, рани­мость и настороженно-недоверчивое отно­шение к окружающим в связи с появлени­ем переживаний своей неполноценности, обусловленных специфическим взаимо­действием первичных шизоидных компонентов личности с условиями среды. Фор­мирующийся экспансивный вариант шизо­идной психопатии проявляется в определенном по­вышении внешней контактности (при от­сутствии, однако, близких друзей), разго­ворчивости, склонности к чрезмерной рас­судительности в беседах на эмоционально индифферентные темы, в настойчивости и упорстве в достижении поставленных це­лей, связанных со сверхценными интереса­ми. В то же время такие дети остаются ав­тономными и ригидными в поведении, раз­говор об интимных переживаниях сразу же делает их неразговорчивыми и формальны­ми. Учеба в школе воспринимается ими, как правило, с интересом, успеваемость бывает довольно высокой, особенно в ин­тересующих их областях, однако обычно она ниже интеллектуальных возможнос­тей за счет избыточной отвлекаемости не столько на внешние, сколько на внутрен­ние стимулы. Они постоянно заняты свои­ми мыслями, “витают в облаках”, трудно включаются в работу, плохо воспринима­ют время, постоянно запаздывают, часто нуждаются во внешней организации учеб­ной деятельности. Необходимость подчи­няться режиму вызывает упорное упрям­ство у одних и чрезмерный педантизм у других. Трудность вживания в коллектив приводит в одних случаях к гиперкомпенсаторному поведению в виде дурашливос­ти, шутовства, клоунады, в других — со­провождается эгоцентрической борьбой за свои “права” и справедливость, в треть­их — подготовкой к будущим баталиям в виде самостоятельных занятий силовыми видами спорта, боевыми искусствами.

Пубертатный возраст в большинстве случаев сопровождается декомпенсацией, что проявляется как в заострении основ­ных черт личности, так и в своеобразно оформленных возрастных патохарактерологических реакциях, а также в учащении разнообразных невротических расст­ройств, часто порождаемых реакцией ок­ружающих на поведение подростков (гиперкомпенсаторное пренебрежение к “примитивным” интересам сверстников либо неуклюжие попытки наладить кон­такт с последними). Неудачные попытки завязать приятельские отношения, обус­ловленные врожденным дефицитом синтонности и накопленным дефицитом прак­тических навыков общения в сочетании с мимозоподобной обидчивостью и закрытостью внутреннего мира от посторонних, усиливают чувство неполноценности сензитивных подростков, вызывают депрес­сивные сдвиги настроения, побуждают к еще большему уходу в себя. Реакции эман­сипации, доходящие до нонконформизма с неожиданным бурным протестом и публич­ными выступлениями, прямолинейной критикой существующих порядков, возни­кают в ответ на вторжение посторонних в мир их интересов, фантазий и увлечений либо при столкновении реального опыта с длительно и скрытно вынашиваемыми иде­ями об идеальном устройстве общества. В то же время подросток может долго тер­петь мелочную опеку и руководство в быту. Реакции увлечения отличаются си­лой, устойчивостью и необычностью. Чаще всего отмечаются интеллектуально-эсте­тические хобби и хобби мануально-телесного типа (по А.Е.Личко). Внешняя асек­суальность шизоидов, равнодушие к вопро­сам половой жизни скрывают богатые эро­тические фантазии, нередко включающие перверзные моменты и сопровождающие­ся упорным онанизмом. Сексуальная ак­тивность может неожиданно обнаружить­ся в актах вуайеризма и эксгибиционизма, случайных сексуальных связях. По мино­вании подросткового возраста социальная адаптация шизоидов во многом зависит от адекватности избранной специальности их интересам и стилю работы, а также от спо­собности близких приспособиться к их ха­рактерологическим особенностям.

11) Психопатия эксплозивная (возбудимая).

Аномалия характера, встречающая­ся преимущественно у лиц мужского пола. Определяется чрезмерной раздражитель­ностью, аффективной взрывчатостью, со­провождающейся соответствующей веге­тативной реакцией и двигательными разря­дами в виде плохо контролируемой агрес­сивности и разрушительных поступков. Аффективные вспышки носят характер не­посредственной, но неадекватной по силе реакции на спровоцировавшую их ситуа­цию, отличаются кратковременностью, не­редко имеют “астеническую концовку” в виде расслабленности, вялости, плаксиво­сти, раскаяния. Вне приступов гнева воз­будимые психопаты могут отличаться не­уживчивостью, конфликтностью, упрям­ством, неподчиняемостью требованиям дисциплины и авторитетов, мелочной при­дирчивостью при сравнительно быстрой отходчивости, отсутствии мстительности и злопамятности. Иногда отмечается склон­ность к дисфорическим колебаниям на­строения.

В детском возрасте синдром отличает­ся малой дифференцированностью прояв­лений. Первые отчетливые нарушения по­ведения возникают в период первого воз­растного криза (2-4 года) и выражаются в повышении общей возбудимости с хаоти­ческой двигательной активностью (“двига­тельной бурей”), криками, озлобленнос­тью, капризами, сопровождающимися при­митивными истерическими реакциями с падением на пол, битьем головой и ногами либо активным протестом (дети кусаются, плюются, царапаются, бьют окружающих) в ответ на любой запрет или наказание. В дошкольном возрасте более отчетливо про­является изменчивость настроения с быст­рым переходом от беспечно-эйфорического к дистимическому с капризами и слеза­ми. В связи с частыми нарушениями режи­ма, драчливостью, негативизмом такие дети весьма трудны в организованном дет­ском коллективе.

В младшем школьном возрасте прими­тивные аффективные разряды уступают место разнообразным реакциям активного и пассивного протеста (драчливость, стремление делать назло обидчикам, ухо­ды из дома и школы), что в отсутствие ин­дивидуального педагогического подхода (эмоционально ровное отношение при же­стко регламентированном режиме, органи­зация социально приемлемой канализации повышенной потребности в двигательном и аффективном разряде) осложняется на­растающей педагогической запущеннос­тью и угрозой приобретения отрицательно­го социального опыта.

Пубертатный возраст характеризуется наибольшей выраженностью и полимор­физмом формирующейся эксплозивной психопатии, нередко проявляющейся в асоциальном и противоправном поведении, в основе кото­рого, помимо повышенной аффективной возбудимости, несдержанности, агрессив­ности, лежат выраженные колебания на­строения, а также утрированные подрост­ковые формы поведения с демонстративностью, бравадой, реакциями оппозиции, эмансипации, группирования, имитации асоциального поведения более старших подростков и взрослых.

12) Психопатия эпилептоидная.

Основными проявлениями сформированной эпилептоидной психопатии является полярное сочетание вяз­кости, тугоподвижности, инертности, прежде всего в эмоциональности, а иногда и в мышлении, влечениях (пронизываю­щих все личностные особенности и формы деятельности) с пароксизмальной аффек­тивной взрывчатостью, взрывами злобнос­ти, агрессии, с одной стороны, и утриро­ванных привязчивости, нежности и слаща­вости, с другой, а также склонность к дисфориям и высокая аффективная напряжен­ность инстинктов и влечений. Аффектив­ные разряды, в отличие от таковых при эк­сплозивной психопатии, характеризуются большей силой и продолжительностью, застреванием. В отличие от вспышки гнева возбуди­мого или гипертимного психопата, кото­рую можно сравнить с возникшим от слу­чайной искры взрывом порохового бочон­ка, аффективный разряд эпилептоида по­добен взрыву перегретого парового котла, давление в котором постепенно нарастает (сдерживаемые отрицательные эмоции до определенного времени накапливаются) и, превысив критический уровень, разрывает его на осколки, которые еще долго не мо­гут остыть. В зависимости от преоблада­ния в структуре эпилептоидной психопатии склон­ности к дисфориям и аффективной взрыв­чатости либо аномалии влечений выделя­ют его эксплозивный и перверзный вариан­ты. Большая роль в становлении эпилепто­идной психопатии принадлежит отклонениям природно-психических свойств формирую­щейся личности (инстинктов, влечений, базальной аффективности, темперамента), и это объясняет появление ее основных ра­дикалов в раннем возрасте.

Уже в первые два года жизни такие дети обращают на себя внимание преобла­данием хмуро-недовольного настроения с монотонной раздражительностью и кап­ризностью, непереносимостью даже легко­го голода и жажды, бурными аффективны­ми реакциями на любой дискомфорт. С 3-4 лет у них обнаруживается садистическое стремление причинять боль окружающим, в первую очередь близким. На фоне перво­го возрастного криза возникают также ру­диментарные психопатические реакции в виде озлобления, примитивных аффектив­ных и двигательных разрядов, агрессии и аутоагрессии в ответ на замечания окру­жающих, их отказ выполнить требования ребенка, либо спровоцированные физичес­ким дискомфортом, соматическим небла­гополучием. Эти реакции сопровождаются выраженным вегетативным компонентом, иногда переходят в приступ аффективно-респираторных судорог. Аномальная аг­рессивность проявляется в стремлении мучать животных, отрывать крылья у насе­комых, отбирать игрушки у других детей и накапливать их у себя, спорить со старши­ми, делать “наоборот”, командовать в об­щих играх. Их любимые игрушки — нож­ницы, гвозди, молоток, ножи, а предпочи­таемый персонаж — врач, производящий операцию, или милиционер, убивающий бандита. Иногда наблюдается аутоагрессия — в момент злобы дети кусают, цара­пают себя, бьются головой о твердую по­верхность. Подавленная агрессия проявля­ется в устрашающих сновидениях, ночных страхах, фантазиях с деструктивным со­держанием. Иногда подавленные садисти­ческие влечения заменяются исключи­тельной щедростью, жалостливостью, сен­тиментальностью, услужливостью, льсти­востью или сочетаются с ними. Помимо па­тологических реакций, характерны спон­танные эпизоды дисфорического аффекта, чаще в вечернее время, с проявлением то­тального недовольства, неприятия всего окружающего, злобностью, тягостным внутренним дискомфортом, требующим разрядки в вербальной и поведенческой аг­рессии, разрушительных действиях.

Старший дошкольный и младший школьный возраст характеризуются уча­щением психопатических реакций как про­явлений стремления к свободе, самоутвер­ждению, независимому проявлению соб­ственной активности и инициативы. Окру­жающие, воспринимаемые как объектив­ная или субъективная помеха реализации эгоцентрических установок, вызывают у детей-эпилептоидов стойкую недоброже­лательность и жестокий отпор с вербаль­ной и невербальной агрессией. Ответное ограничивающее поведение родителей и воспитателей ведет к нарушениям соци­альной адаптации и служит источником новых психопатических реакций, что еще более заостряет патологические черты ха­рактера.

В младшем школьном возрасте проис­ходит дифференциация эпилептоидов по социально-психической направленности. Выделяются два основных типа: асоциаль­ный и гиперсоциальный. Первый обычно связан с эксплозивностью, усилением ин­стинктивных влечений, жестокостью и другими чертами личности, присущими эпилептоидному радикалу и определяющи­ми социальное поведение эпилептоида. Второй характеризуют мелочная скрупу­лезность в ведении тетрадей, всего учени­ческого хозяйства, что подчас превращает­ся в самоцель, заслоняя суть дела, саму учебу. Пишут они очень чисто, нередко “бисерным” почерком. Стремление к по­рядку, “борьба за справедливость”, педан­тизм носят утрированный, прямолинейный характер, что в сочетании с негибкостью, конфликтностью, склонностью к застреванию на аффективно окрашенных пережи­ваниях с образованием сверхценных идей отношения еще более усложняет психопа­тические реакции. К дисфориям и аффек­тивно-агрессивным разрядам присоединя­ются недоброжелательность, подозритель­ность, мелочная придирчивость к учите­лям, одноклассникам, родителям, склон­ность к жалобам и наговорам. Учащаются конфликтные ситуации, вызывающие па­тологические реакции протеста, отказа, компенсации и гиперкомпенсации. После­дние к 10-11 годам чаще проявляются в псевдоаутистическом поведении, выража­ющемся в стремлении к уединению, отго­роженности от сверстников и избегании ситуаций общения, провоцирующих воз­никновение конфликтов — дети предпо­читают занятия и развлечения в одиноче­стве (игровые автоматы, рыбная ловля), отказываются от посещения школы, дела­ются молчунами.

Пубертатный возраст сопровождается резким усилением нарушений поведения, что связано как с учащением спонтанно возникающих дисфорий, так и со значи­тельным усилением влечений. Патохарактерологические реакции, связанные с уси­ленным половым влечением, реакции эман­сипации существенно расширяют диапазон девиантного поведения. Асоциальное пове­дение в виде уходов и бродяжничества, сек­суальных эксцессов, употребления нарко­тиков, агрессии и аутоагрессии, пиромании более свойственно тем вариантам эпилептоидной психопатии, в основе которых, помимо наследственно-конституционального, лежит также и резидуально-органический фак­тор. Ядерным формам эпилептоидной психопатии более свойственны черты гиперсоциально­сти — педантизм, аккуратность, испол­нительность, практицизм в житейских воп­росах, настойчивость в достижении лич­ных целей, что способствует удовлетвори­тельной социальной адаптации. В то же время для близких людей эпилептоидный подросток остается “трудным” из-за своей мелочности, придирчивости, властности, ревности, эгоизма, несдержанности, мсти­тельности, периодов дисфорического на­строения.

Характерологические и патохарактерологические реакции. Критерии диагностики, их типология, клиническая и возрастная динамика

Рассмотрим личностные черты и реакции, составляющие основу личностных нарушений и являющиеся критериями их диагностики.

Демонстративность – подчеркнутая, но без нелепости, пантомимичность, выразительность эмоциональных, интонационных, двигательных проявлений с осознаваемой или неосознанной целью привлечь к себе особое внимание окружающих. У детей демонстративность чаще всего служит выражением эмоциональной депривации, в которой находится ребенок в связи с недостатком чувства привязанности, любви, заботы со стороны близких. Депривация - лишение/утрата или приближающаяся к ним по выраженности и значению для субъекта недостаточность чего-то желанного/необходимого.

Данная реакция проявляется в демонстративном поведении - подчеркнуто выразительном поведении, обусловленном наличием острых аффек­тивных реакций на фрустрацию и/или на­правленное на избегание ожидаемого на­казания либо перспективы оказаться уни­женным, отвергнутым, разоблаченным. На фоне аффекта совершается ряд поступ­ков и действий, направленных на то, что­бы обратить на себя внимание, пробудить к себе сочувствие, жалость. Нередко демонстративное поведение включает в себя псевдосуицидальные или демонстративно суицидальные действия в качестве крайнего аргумента. Возможна аггравация (преувеличение  симптомов заболевания) имеющихся заболеваний, вы­зывание у себя не опасных для жизни бо­лезней или симуляция. Демонстративные реакции могут проявляться такими нару­шениями поведения, как нарочитые вы­пивки или прием токсических веществ с аггравацией алкогольного/наркотическо­го опьянения, демонстративными побега­ми, кражами. Последние могут быть про­явлениями реакции оппозиции. Чаще все­го демонстративное поведение отмечается при психопатиях и ак­центуациях характера (истерических, гипертимных и др.).

Другая часто встречающая при личностных нарушениях реакция - импульсивность – особенность поведения, которая заключается в действиях по первому побуждению, под влиянием внешних случайных обстоятельств или сильных эмоций. Физиологически импульсивность определяется слабостью тормозного контроля со стороны второй сигнальной системы. В устойчивых фор­мах представляет собой черту характера. Импульсивный человек не обдумывает свои поступки — он реагирует быстро, непосредственно (нередко — на мало­значимые, вторичные факторы) и часто столь же быстро раскаивается в своих действиях. От импульсивности следует отличать решительность, кото­рая тоже предполагает непосредствен­ную энергичную реакцию, но связана с быстрым обдумыванием ситуации и при­нятием наиболее целесообразных и обо­снованных решений. Импульсивность преимуществен­но свойственна детям дошкольного и от­части младшего школьного возраста в связи с присущей этому возрасту слабос­тью контроля поведения. Преодолению импульсивности способствуют совместные игры детей, требующие сдерживания непосредствен­ных побуждений, подчинения правилам игры, учета интересов других ее участни­ков. В дальнейшем еще большую роль в этом отношении играет учебная деятель­ность. У подростков импульсивность часто является следствием возрастной эмоциональной возбудимости. У старших школьников и взрослых импульсивность наблюдается при большом утомлении, в структуре аффективных реакций или некоторых психических заболеваний.

Чувство собственной неполноценности – вариант глубоко заниженной самооценки, представление о собственной неспособности к выполнению тех или иных социальных функций, о своей моральной, личностной, социальной ущербности, не соответствующее реально высоким способностям индивида. Данная реакция является составной частью многих личностных нарушений.

Чувство собственной неполноценности, неуверенность в своих силах приводят к пассивности – низкому уровню проявления того или иного или нескольких видов деятельности. Обычно пассивные дети отличаются преобладанием реактивного поведения над инициативным, бедностью проявлений эмоциональной сферы, низким уровнем развития деятельности и общения, слабой сформированностью образа себя или заниженной самооценкой.

Серьезной причиной личностных нарушений является закрепление в структуре личности ребенка различного рода страхов. Страх - эмоция переживания угрозы биологическому или социальному суще­ствованию человека, направленная на ис­точник действительной или воображае­мой опасности. Детские страхи понимаются как эмоциональные реакции детей на ситуа­цию угрозы (реальной или воображаемой) или на опасный в представлении детей объект, переживаемые ими как диском­форт, возбуждение, желание убежать или спрятаться. Первичная эмоция страха на­блюдается уже у новорожденных. Затем страхи социализируются и возникают как реакции на новые объекты и ситуации. Закрепление в эмоциональной сфере ре­бенка первичного страха расширяет зону его социальных страхов, повышает чув­ствительность к носителям угрозы. Детские страхи развиваются при недостатке родительско­го принятия и тепла, когда дети не чув­ствуют себя защищенными. У таких детей нередко развивается страх школы. Страхи могут проявляться в невротических реак­циях и психосоматических заболеваниях.

Страх проявляется в значи­тельных физиологических изменениях и в тенденции к защите (избеганию опаснос­ти или агрессии). В случае неопределенно­сти источника опасности возникают со­стояния тревоги.

Тревога - это эмоциональное состояние острого внутреннего беспокойства, связы­ваемого в сознании индивида с прогнози­рованием опасности. В отличие от страха, рассматриваемого как реакция на конкрет­ную угрозу, тревога понимается как пережива­ние неопределенной, диффузной или бес­предметной угрозы. Согласно другой точ­ке зрения, страх реакция на угрозу человеку как существу биологическому, когда опасности подвергается жизнь чело­века (витальная угроза), его физическая целостность и т. п., в то время как трево­га — переживание, возникающее при уг­розе человеку как социальному субъекту, когда опасности подвергаются его ценнос­ти, представление о себе, положение в об­ществе. С этим связано описание тревоги как эмоционального состояния, связанного с возможностью фрустрации социальной потребности. Понятие тревоги было введено в психологию З.Фрейдом, разводив­шим страх как таковой, конкретный страх (нем. Furcht) и неопределенный, безот­четный страх — тревогу, носящую глубинный, иррациональный, внутренний характер (нем. Angst). В психопатологии, по К.Ясперсу, тревога (Angst) не обязательно связана с пере­живанием угрозы, она “...ни к чему не при­вязана” и является “...первичным психи­ческим состоянием.., поражающим налич­ное существование субъекта в целом” с широким спектром проявлений — “от беспредметного, могущественного тре­вожного чувства... до легкого тревожного напряжения”. Обычно она связывается с чувством беспокойства. Таким образом, тревога — это особое тягостное дискомфорт­ное чувство, которое зачастую, но не обя­зательно, осознается как ожидание угро­зы, утраты, причем нередко конкретизиру­емой в представлении. Но в случае тревоги та­кое осознание представляет собой потреб­ность субъекта рационализировать тягос­тное дискомфортное чувство.

На физиологическом уровне реакции тревоги проявляются в усилении сердцебиения, учащении дыхания, увеличении минутно­го объема циркуляции крови, повышении артериального давления, возрастании об­щей возбудимости, снижении порогов чувствительности. На психологическом уровне тревога проявляется в ощущении беспо­мощности, бессилия, незащищенности, затрудненности принятия решения, амби­валентности чувств. Различают ситуатив­ную тревогу, характеризующую состояние субъекта в определенный момент, и тре­вожность как относительно устойчивое личностное образование. В зависимости от наличия в ситуации объективной угро­зы выделяется также “объективная”, “связанная”, “реальная” тревога и соб­ственно тревога (“неадекватная тревога”) в нейтральных, не угрожающих ситуаци­ях.

Ф.Б.Березиным выделяются явления тревожного ряда — эмоциональные состояния, закономерно сменяющие друг друга по мере возраста­ния и нарастания тревоги. Наименьшую интенсивность тревоги выражает ощу­щение внутренней напряженности, являющееся первым членом тревожного ряда явлений. Выражается в переживаниях на­пряженности, настороженности, диском­форта. Это ощущение не несет в себе при­знака угрозы, а служит сигналом прибли­жения более выраженных тревожных яв­лений. Данный уровень тревоги имеет наибольшее адаптивное значение. На вто­ром уровне гиперестезические реакции сменяют ощущение внутрен­ней напряженности или присоединяются к нему. Это явление выражается в том, что ранее нейтральные стимулы приобретают значимость, а при усилении — отрица­тельную эмоциональную окраску. На этом основывается недифференцированное ре­агирование, характеризуемое как раздра­жительность. Третий уровень — соб­ственно тревога про­является в переживании неопределенной угрозы, чувстве неясной опасности. Чет­вертый  уровень — страх возникает при нарастании тревоги и проявляется в опредмечивании, конкретизации неопределенной опаснос­ти. При этом объекты, с которыми связы­вается страх, не обязательно отражают реальную причину тревоги, действитель­ную угрозу. Пятый уровень — ощуще­ние неотвратимости надвига­ющейся катастрофы — возникает в результате продолжающегося нараста­ния тревоги и выражается в переживании невозможности избежать опасности, не­минуемости катастрофы, ужасе. При этом данное переживание связано не с содер­жанием страха, а лишь с нарастанием тре­воги. Подобные переживания может вы­зывать и неопределенная, бессодержа­тельная, но очень сильная тревога. Наибо­лее высокий уровень тревожного ряда явлений — тре­вожно-боязливое  возбужде­ние — выражается в потребности в дви­гательной разрядке, паническом поиске помощи. Дезорганизация поведения и де­ятельности, вызываемая тревогой, достигает при этом своего максимума.

Личностные нарушения, свойственные преимущественно детям. Гипердинамический синдром у детей, клиническая и возрастная динамика

Основные проявления личностных нарушений в зависимости от фазы развития ребенка описаны в §1. Здесь мы коснемся специфики реакций, свойственных детям от рождения до младшего школьного возраста.

В качестве первой такой специфической реакции можно выделить имматуризм. Понятие имматуризма ввел А.ван Кревелен для обозначения сверх­ранних проявлений инфантилизма, вы­ражающихся у детей дошкольного и млад­шего школьного возраста в психической незрелости, которая заключается, прежде всего, в склонности к необузданному фантазированию, неспособности к четко­му отделению мира своих фантазий и представлений от реальности.

Другой характерной  чертой личностных нарушений ребенка являются, так называемые детские капризы - особенность поведения ребенка, выражающаяся в нецелесообразных и неразумных, с точки зрения взрослых, действиях и поступках, в необоснованном противодействии окру­жающим, сопротивлении их советам и тре­бованиям, в стремлении настоять на сво­ем, иногда небезопасном или абсурдном, по мнению взрослого, требовании. Вне­шними проявлениями капризов чаще всего вы­ступают плач и двигательное возбужде­ние, принимающие в тяжелых случаях форму “истерики”. Они могут носить слу­чайный, эпизодический характер и возни­кать в результате эмоционального пере­утомления; иногда они являются призна­ком или следствием физического недомо­гания или выступают в качестве своеоб­разной реакции раздражения на препят­ствие, запрет. В то же время капризы часто принимают вид стойкого и привычного по­ведения в общении с окружающими (осо­бенно с близкими взрослыми) как сред­ство достижения своих целей и могут, в дальнейшем, стать укоренившейся чертой характера. В норме естественным (хотя и не обязательным) является учащение капризов в периоды кризисов развития, когда ребе­нок особенно чувствителен к воздействи­ям взрослых и их оценкам, трудно перено­сит запреты на осуществление своих за­мыслов. При уважительном отношении взрослых к намерениям и возросшим зап­росам детей капризы легко преодолеваются и исчезают из поведения детей без следа. Преодоление капризности требует четко­го определения причины, вызвавшей ее к жизни, и изменения стиля общения с ре­бенком. Наиболее типичными ошибками взрослых, провоцирующих капризы, явля­ются:

1) авторитарность или гиперопека, подав­ляющие возросшую инициативность и самостоятельность детей. В этом слу­чае возникают “капризы обиженного”;

2) заласкивание ребенка, потакание всем его прихотям при полном отсутствии разумных требований (“капризы ба­ловня”);

3) отсутствие необходимого ребенку внимания, безразличное (малоэмоциональ­ное) или неотчетливо выражаемое от­ношение к позитивным и негативным образцам поведения и действий ребен­ка, отсутствие последовательной сис­темы поощрения и наказания (“капри­зы безнадзорного”).

Личностные нарушения, свойственные преимущественно подросткам

Трудный подросток: определение подростка, стадии подросткового возраста, защиты и фантазии подростка с позиций понимания динамики развития

В начале подросткового возраста деятельность общения, сознательное экспериментирование с собственными отношениями с другими людьми (поиски друзей, конфликты, выяснение отношений, смена компании) выделяется в относительно самостоятельную область жизни. Подростку удается развернуть новую ведущую деятельность – интимно-личностное общение, - предметом которой являются способы построения человеческих отношений в любой совместной деятельности.

В это время начинается пятый жизненный кризис по Э.Эриксону, состоящий в противоречии между самоопределением, идентичностью и индивидуальной серостью, конформизмом (от 12 до 18 лет). Подростничество считается очень важным периодом в психосоциальном развитии человека. Уже не ребенок, но еще не взрослый, подросток сталкивается с различными социальными требованиями и новыми ролями, что и составляет существо задачи, которая предъявляется человеку в этом возрастном периоде.

Этот период характеризуется обострением многих наследственных и генетических заболеваний, во время переходного периода подростничества могут проявиться ранее находящиеся в потенциальном состоянии психические отклонения в психике ребенка. Именно поэтому любые личностные нарушения, наблюдающиеся в подростковом возрасте, нуждаются в тщательнейшей диагностике и отслеживании.

Виднейший исследователь возрастного  развития Л.И.Божович связывает  кризис подросткового возраста с возникновением в этот период  нового уровня самосознания, характерной  чертой которого  является  появление  у подростка способности и потребности  познать самого себя  как личность.  Это порождает у подростка стремление  к самоутверждению,  самовыражению (т.е. стремление  проявлять себя в тех качествах  личности, которые он считает  ценными) и самовоспитанию. Депривация указанных выше потребностей и составляет основу кризиса подросткового возраста.

    Новообразованием критической  фазы  подросткового возраста,  ярким  свидетельством того, что отрочество началось, является так  называемое “чувство взрослости” - особая форма отроческого  самосознания. Заметим, что  этот психологический симптом начала подросткового возраста не совпадает во времени  с физиологическими симптомами: чувство взрослости может возникнуть много раньше полового созревания. Новый психосоциальный параметр, по Э.Эриксону, появляющийся  в подростничестве, на положительном полюсе предстает в виде  эго-идентичности. На отрицательном  полюсе – в виде  ролевого смешения. Задача, с которой встречаются подростки,  состоит в том,  чтобы собрать воедино  все  имеющиеся к этому времени знания о самих себе  (какие они сыновья  или дочери, школьники, спортсмены, музыканты, хористы и т.д.) и интегрировать  эти многочисленные образы себя и личную идентичность, которая  представляет осознание как прошлого, так и будущего, которое логически  следует из него. Э.Эриксон подчеркивает психосоциальную сущность  эго-идентичности, обращая пристальное внимание  не  на конфликты между психологическими структурами,  а  скорее на  конфликт  самого эго – то есть на конфликт идентичности и  ролевого смешения.  Основной упор  делается  на эго и на  то,   как на  него влияет общество, в особенности группы сверстников.

В социальном и эмоциональном отношении созревание подростков заключает  в  себе новые пути оценки  мира и своего отношения к нему.  Они могут  придумывать идеальные семьи, религии, философские системы, общественные  устройства,  а  потом сравнивать и сопоставлять задуманное с  весьма несовершенными личностями  и организациями, знания которых они почерпнули из собственного ограниченного опыта. Согласно Э.Эриксону, “ум подростка в поисках вдохновляющего единства идеалов становится умом идеологическим”.

Таким  образом, “диффузия идеалов” является следствием того, что индивидуум не  может принять  ценности и  идеологию,  носителями которой  выступают родители,  церковь и другие источники авторитета. Индивидуум, страдающий  от расплывчатости своей  идентичности, никогда не пересматривает своих прошлых представлений о  себе  и  о мире,  так же как и  не  приходит к решению, которое ведет к более широкому  и,  возможно, более “подходящему” взгляду  на жизнь. Таким образом, кризис идентичности становится психосоциальной проблемой,  требующей немедленного  разрешения.           

Чрезмерная идентификация  с популярными героями  (кинозвездами, суператлетами, рок-музыкантами) или  представителями контркультуры (революционные лидеры, “бритоголовые”, делинквентные личности)  вырывают “расцветающую идентичность” из  ее социального окружения,  тем  самым, подавляя личность и  ограничивая растущую идентичность.  Кроме  того,  поиск идентичности может быть более трудным  процессом  для определенных групп людей.

Уязвимость подростков для стрессов, сопровождающих  резкие социальные,  политические и технологические изменения, Э.Эриксон рассматривает как фактор,  который также  может серьезно мешать развитию идентичности. Подобные изменения  в  совокупности с современным информационным взрывом способствуют возникновению чувства неопределенности, тревоги и разрыва связей  с миром.  Они представляют угрозу и для многих традиционных и привычных ценностей,  которые подростки усвоили еще в детстве.

Неспособность подростков достичь  личной идентичности  приводит  к тому,  что  Э.Эриксон назвал кризисом  идентичности. Кризис  идентичности, или  ролевое смешение, чаще всего характеризуется  неспособностью выбрать карьеру или продолжить образование.  Многие подростки, страдающие от специфического для этого возраста  конфликта, испытывают пронзительное чувство своей  бесполезности, душевного разлада и бесцельности. Они ощущают свою  неприспособленность, деперсонализацию, отчужденность и иногда кидаются в сторону “негативной” идентичности -  противоположной  той, что настойчиво предлагают им  родители и сверстники.

Патологические и защитные идентификации, их роль для формирования патологии личности и характера

Идентификация – эмоционально-когнитивный процесс неосознаваемого уподобления, отождествления субъектом себя с другим субъектом, группой, образцом.

Данное понятие по-разному трактуется в различных психологических направлениях.

1. Идентификация в психоанализе — полностью или частично неосознаваемое отождествление человека с лицом, с которым у него есть тесная эмоциональная связь, и имитация его поведения.

2. Идентификация в бихевиоризме — ме­ханизм научения: либо как бессознатель­ное подражание ребенка взрослому, либо как изменение поведения ребенка по тре­бованию взрослого. В последнем случае положительным или отрицательным под­креплением служит выражение взрослым своего удовольствия или неудовольствия.

3. Идентификация в неофрейдизме — процесс активного поиска человеком своей идентичности, т. е. содержательности и целостности сво­ей личности на всех возрастных этапах.

4. Идентификация в социальной психологии — механизм определения человеком своей групповой принадлежности или ролевых ориента­ций.

Понятие идентификации было введено З.Фрейдом сначала для интерпретации явлений депрессии, позднее — для анализа снови­дений и некоторых процессов, посред­ством которых маленький ребенок усваи­вает образцы поведения значимых других, формирует “Сверх-Я”, принимает женскую или мужскую роль и пр. Для З.Фрейда механизм идентификации обеспечи­вает взаимную связь индивидов в социаль­ной группе, создает аффективную общ­ность как особое вживание, вчувствование, приобретая в некоторых случаях свойство “психической инфекции”, столь характерной для толпы. З.Фрейдом были выделены несколько типов идентификации. В младенче­стве возникает первичная идентификация, кото­рая является примитивной формой эмоци­ональной привязанности ребенка к матери. Впоследствии эта “тотальная захваченность объектом” уступает место вторичной идентификации, играющей роль защит­ного механизма. Особое значение этот тип идентификации приобретает при усвоении ребенком запретов родителей, при формировании у него устойчивости к искушениям.

Понятие получило широкое распро­странение за рамками психоанализа. Идентификация рас­сматривается как важнейший механизм социализации, проявляющийся в приня­тии индивидом социальной роли при вхож­дении в группу, в осознании им групповой принадлежности, формировании соци­альных установок.

В современной психо­логии понятие идентификации охватывает три пересе­кающиеся области психической реаль­ности. Во-первых, идентификация — это процесс объединения субъектом себя с другим ин­дивидом или группой на основании уста­новившейся эмоциональной связи, а так­же включение в свой внутренний мир и принятие как собственных норм, ценнос­тей, образцов. Открытое подражание как следование образцу особенно ярко высту­пает в дошкольном детстве. Во-вторых, идентификация — это  представление,  видение субъектом другого человека как про­должения себя самого, наделение его своими чертами, чувствами, желаниями (например, родители, ожидающие от ребенка осуществления собственных чес­толюбивых замыслов). В-третьих, идентификация — это механизм постановки субъектом себя на место другого, что проявляется в виде погружения, перенесения индивидом себя в поле, пространство, обстоятельства другого человека и приводит к усвоению его личностных смыслов. Этот тип идентификации по­зволяет моделировать смысловое поле партнера по общению, обеспечивает процесс взаимопонимания и вызывает со­действующее поведение.

Идентификация является важным механизмом в формировании патологии личности и характера.

Патологической идентификация называется в случае:

1. Если идентификация по форме является адекватной (сохраняется  цельность “Я”-концепции, граница между своим и чужим “Я”), но по содержанию – антисоциальной. Например, идентификация подростка с маньяком-убийцей.

2. Если сам процесс идентификации нарушен – происходит слияние  своего “Я” с “Я” идентифицируемого объекта; человек не способен различить границы собственного  “Я”. Например, идентификация члена религиозной секты – “Меня  не существует, есть только  Учитель и его желания. Тот, кто стоит перед  Вами – это лишь орудие  осуществления воли Учителя”.

Именно поэтому важным условием правильной диагностики причины личностного нарушения выступает тщательный анализ круга общения ребенка.

Влияние ранних объектных отношений и отношений привязанности для возникновения личностных нарушений у детей и подростков. Расстройства привязанности детского возраста

Привязанность – чувство, основанное на симпатии, преданности; чувство близости к кому-либо. В рамках неопсихоаналитических трактовок привязанность рассматривается в связи с понятием зависимости вследствие инфантильной беспомощности или невротической фиксации на родителях, а процесс взросления —как движение от инфантильной зависимости к системе привязанности зрелой личности.

Зависимость - повышенная привязанность ребенка ко взрослому. Различают инструментальную и эмоциональную зависимость. Понятие зависимости разрабатывалось в рамках неопсихоанали­тического подхода к интерпретации взаи­моотношений ребенка раннего возраста с матерью. Индивид ведет себя зависимым образом каждый раз, когда показывает, что другие люди как таковые удовлетворя­ют и подкрепляют его. В американской психологии акцентируется стремление ребенка к вниманию, близости и одобре­нию взрослых как самостоятельная по­требность, а не путь к удовлетворению других потребностей. В понятие зависимости включаются поиски фи­зического контакта; стремление быть по­близости; поиски внимания; поиски оцен­ки и одобрения; протест против разлуки; поиск помощи; задавание вопросов — хотя мотивы двух последних видов поведе­ния трудно толковать однозначно. Крите­рием может служить тот факт, что “зави­симый” ребенок в действительности не нуждается в помощи или информации са­мих по себе, и они служат ему лишь сред­ством для контактов со взрослыми.

Основные проблемы, которые рассмат­риваются в связи с зависимым поведени­ем:

1) значение социальных и индивидуальных характери­стик матери и ребенка для развития зависимости;

2) особенности диадического общения: стиль взаимоотноше­ний матери и ребенка, собственная актив­ность ребенка и его воздействие на мать;

3) как мать понимает ребенка, и как ребенок управляет поведением матери;

4) проблемы разлуки с матерью;

5) харак­тер привязанности, влияющий на развитие зависимого поведения.

Зависимость порождает у ребенка реактивное поведение – поведение как реакция на внешние стимулы (при обращении другого человека, воздействиях внешних обстоятельств), в отличие от инициативного поведения, осуществляемого по внутреннему побуждению субъекта.

Преоблада­ние реактивного поведения над инициативностью характерно для детей с педагогической запущеннос­тью, растущих в условиях дефицита обще­ния. Реактивное поведение также может быть симптомом некоторых психических заболеваний.

Акцентуации характера в детско-подростковом возрасте, их роль в формировании личностных нарушений

Акцентуации – вариации темперамента, характера или личности психически здоровых лиц. При акцентуациях отдельные личностные черты чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Понятие акцентуаций введено К.Леонгардом. В отличие от психо­патий, при акцентуациях нет тотального изменения личностных свойств, речь не идет о нару­шениях адаптации, обусловленных наличием измененной личностной струк­туры. Тем не менее, по аналогии с психо­патиями, принято выделять типы акцентуаций, соот­ветствующие тем или иным типам психо­патий. Так, А.Е.Личко выделяет как наи­более часто встречающиеся в подростко­вом возрасте гипертимный, циклоидный, лабильный, астеноневротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчи­вый, конформный и конформно-гипертимный варианты акцентуаций. Считается, что дистимический и застревающий типы К.Леонгарда, соответствующие конституционально-депрессивному и паранойяльному типам психопатий П.Б.Ганнушкина, в подрост­ковом возрасте практически не встреча­ются.

Предполагается, что акцентуации обычно разви­ваются в период становления личности и сглаживаются по мере взросления. Осо­бенности характера при акцентуациях могут прояв­ляться не постоянно, а лишь в некоторых случаях, в определенной обстановке, и по­чти не обнаруживаются в обычных усло­виях (латентные акцентуации) или в более ши­роком круге ситуаций при меньшей силе провоцирующих факторов (явные акцентуации). Некоторыми авторами при описании дина­мики становления (формирования) психо­патий весь период от появления первых психопатических черт и до момента крис­таллизации психопатии расценивается как проявление акцентуации, однако это противоре­чит концепции К.Леонгарда, согласно ко­торой акцентуации никогда не трансформируются в психопатию; возможно, более адекватно такие состояния интерпретировать как препсихопатические.

Будучи вариантом психической нормы, акцентуации не требуют психиатрического наблюде­ния и лечения, однако может быть показа­на психологическая и психотерапевтичес­кая коррекция. Вместе с тем, акцентуации учитыва­ются в психиатрической практике как предрасполагающий фактор для развития острых аффективных и патохарактерологических реакций и развития реактивных и эндореактивных психозов. Наличие акцентуаций в преморбиде может оказывать патопластическое влияние на особенности клиничес­кой картины, в том числе и при эндогенных пси­хозах — вялотекущей шизофрении, цик­лотимии, шизоаффективном психозе; при остро начавшейся прогредиентной шизо­френии роль акцентуации сказывается в оформлении типа ремиссии.

Диагностика акцентуаций основывается на дан­ных клинического обследования; суще­ственную помощь может оказать психо­логическое исследование с помощью опросников Г.Шмишека, Е.Литтманна— Г.Шмишека и Патохарактерологического Диагностического Опросника для подрос­тков А.Е.Личко и Н.Я.Иванова.

Социальные аспекты проблемы личностных нарушений ребенка в современном обществе

Об агрессивности несовершеннолетних, социально-психологические факторы агрессивного поведения. Роль телевидения, порнографии, средств массовой информации в генезе социальной агрессии

Агрессия – поведение или действия, направленные на причинение психологического или физического вреда, ущерба или на уничтожение кого-либо. Различают: реактивную агрессию, возникающую как реакция на фрустрацию, враждебную агрессию, с осознанным или целенаправленным причинением вреда, и инструментальную агрессию, используемую как средство достижения эмоционально нейтральной цели.

По направ­ленности агрессию разделяют на аутоагрессию (направленную на себя) и гетероагрессию (направленную на других). Агрес­сивность как черта личности характеризу­ется устойчивой готов­ностью к агрессивным действиям. Интен­сивность агрессии и уровень агрессивности свя­заны с научением в динамике индивиду­ального опыта, культурно-социальными нормами и ситуативными переменными.

У детей агрессивные действия и пове­дение обычно связаны с чрезмерно ограни­чивающим, холодным или жестоким обра­щением значимых для них взрослых, отвержением со стороны сверстников. В то же время такие действия могут рассматри­ваться как естественное проявление при­родной агрессивности как необходимого механизма самосохранения и самозащи­ты. Агрессивность как черта формирую­щейся личности, не находящая возможно­сти выражения в социально приемлемых формах, может проявляться в структуре девиантного или делинквентного пове­дения. В формировании способности кон­тролировать агрессивные побуждения и действия большую роль играет развитие представлений о другом человеке как уни­кальной ценности, способностей к сочув­ствию, сопереживанию.

Одним из проявлений агрессивного поведения служит бравада - вызывающая демонстрация своих качеств, в том числе таких, которые заведомо могут вызвать неодобрение, с це­лью доказать свое превосходство над окру­жающими, над обстоятельствами, свою оппозиционность к ним или независимость. Бравада наиболее типична для подрост­ков, но нередко проявляется и у более младших детей в ситуациях ущемления, подавления интересов, чувств (к примеру, в конфликтах с учителями, при ревности к сиблингам и т.п.). Рассматривается как патопсихологический феномен при патогенетической связи с механизмами заболевания.

Другим проявлением внутренней агрессивности является упрямство - особенность поведения (в устойчивых формах — черта характе­ра) как дефект волевой сферы человека, выражающийся в стремлении во что бы то ни стало поступить по-своему, вопреки ра­зумным доводам, просьбам, советам, ука­заниям других людей, иногда в ущерб себе, вопреки здравому смыслу. Упрямство может быть ситуативным, вызванным чувствами незаслуженной обиды или злобы, гнева, мести (аффективная вспышка) и постоян­ным (безаффективным), отражающим личностную особенность человека. В дет­стве упрямство может учащаться в кризисных фа­зах развития и выступать в качестве специфической формы поведения, в котором выражается недовольство авторитарностью взрослого, подавляющего самостоятельность и ини­циативность ребенка. В период кризиса трех лет, наряду с симптомом негативиз­ма, упрямство довольно часто отмечается у детей как специфическая форма построения соб­ственного замысла, сводящегося к просто­му противодействию замыслам, каждой инициативе, исходящим от взрослого.

Негативизм – поведение, при котором предложение другого человека отвергается субъектом потому, что это предложение исходит не от него самого. Впервые ярко проявляется в структуре кризиса трех лет, как правило, в комплексе с упрямством. Как личностная установка у подростков и взрослых связан с потребностью в самоут­верждении.

Способы выражения агрессии во многом зависят от социальных стереотипов, господствующих в конкретном социальном слое. Современная ситуация, характеризующая резко увеличивающимся потоком сцен насилия и асоциальной агрессии на телеэкранах, способствует, с одной стороны, формированию более жестких форм выражения агрессии у детей и особенно подростков, а с другой стороны, приводя к увеличению числа и усилению страхов детей младшего возраста.

Семья, ее роль в происхождении, формировании и предупреждении личностных нарушений у детей и подростков

Типы воспитания в семье. Роль контакта ребенка с матерью для развития личности

Ведущая роль семьи в возникновении патогенных ситуаций и психотравмирующих переживаний определяется рядом обстоятельств.

1. Ведущей ролью семейных отношений в системе взаимо­отношений лично­сти. Семья на ранних, наиболее важных для дальнейшего развития этапах жизни индивида является единственной, а позднее одной из наиболее важ­ных социальных групп, в которые он включен. События в семье в гораздо большей степени “принимаются близко к сердцу”, чем аналогичные собы­тия в сфере трудовой деятельности, соседских отношений и т. д.

2. Многосторонностью семейных отношений и их зависимостью друг от дру­га. Сферы домашнего хозяйства, досуга, эмоциональных и сексуально-эро­тических взаимоотношений теснейшим образом взаимосвязаны, и попытка внести в любую из них более или менее значительные изменения вызывает “цепную реакцию” изменений во всех других. В силу этой особенности от семейной травмы труднее уйти — у члена семьи при попытке избежать травматизации возникает больше сложностей.

3. Особой открытостью и, следовательно, уязвимостью члена семьи по отно­шению к различным внутрисемейным влияниям, в том числе и травматизирующим. В семье индивид более доступен воздействию со стороны дру­гих членов семьи; слабости и недостатки его проявляются наиболее явно.

Психические травмы семейной этиологии, как и любые другие, могут быть единичными и повторными, короткими и длительными. В то же время сама длительность семейных отношений создает особенно благо­приятные предпосылки для длительно действующих, закономерно и часто повто­ряющихся психических травм.

Особую значимость при анализе участия семьи в психической травматизации личности имеют случаи устойчивой патогенной си­туации, обусловленной всей совокупностью семейных отношений в данной се­мье. Индивид воспринимает семейную жизнь в целом как травматизи­рующую. Травматизирующее переживание становится результатом всех или значительно­го числа семейных обстоятельств. Обобщение опубликованных данных об участии семьи в этиологии различ­ных нервно-психических расстройств показывает, что среди много­численных семейно-обусловленных травматизирующих состояний особенно важную роль играют четыре вида: состояние глобальной семейной неудовлетворенности, “семейная тревога”, семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение, чувство вины.

В первые годы жизни семья является для ребенка основной моделью социальных отношений; в дальней­шем, хотя влияние семьи сохраняется, большее значение при­обретают контакты со сверстниками и взрослыми вне дома. Период до трех лет считается решающим в форми­ровании “базального” Я. Когнитивная и аффективная составляющие самоотношения раз­виваются не одновременно — ребенок значительно раньше на­чинает ощущать себя существом любимым или отвергнутым и лишь затем приобретает способности и средства когнитивного самопознания. Иначе говоря, ощущение “какой Я” складывает­ся раньше, чем “кто Я”. Максимально эмоцио­нально насыщенными связями в системе внутрисемейных отношений являются отношения между ребенком и матерью. Материнское отношение — одобрение, принятие, привязанность, — словом то, что принято называть материнской любовью, становится первым социальным “зерка­лом” для Я-концепции ребенка. Ш.Самюэльс в этой связи говорил, что специфическое поведение родителей значительно менее важно, чем их установка, выражающая сердечность, постоянст­во, поддержку и одобрение присущей (ребенку) автономии.

Э.Эриксон справедливо считает материнскую любовь и заботу в младенчестве фундаментальной основой развития самоидентичности и доверительного отношения к другим. Включенный в эти эмоциональ­ные связи, которые в самые первые месяцы жизни носят симбиотический характер, ребенок к концу первого полугодия оказывается уже в состоянии диф­ференцировать собственное Я от не-Я — матери. Этот период и считается наиболее сензитивным в развитии отношений, полу­чивших название “поведение привязанности”.

В традиционных исследованиях, как и в житейском опы­те, отношения привязанности связываются прежде всего со специфическими функциями матери — она кормит, ухаживает за ребенком, играет, обычно проводит с ним больше времени, чем другие члены семьи. Следует ли отсюда, что ребенок при­вязывается к матери “из-за этого”, и значит ли, что любой другой человек, хорошо выполняющий эти функции, может заменить мать? Ответ на этот вопрос до сих пор остается дис­куссионным и представляет предмет многочисленных исследо­ваний. Эксперименты Харлоу с сотрудниками позволяют как будто бы решить этот вопрос позитивно. Малыши обезьянки-ре­зуса показывали все признаки привязанности к мамам-суррога­там, правда, если те были сделаны из мягкой пушистой ткани: они прижимались, ласкались к ним, прятались в их “объяти­ях”, если испытывали страх. Однако, став взрослыми, те же обезьянки обнаруживали грубые нарушения эмоционального реагирования, сексуального и социального поведения: повы­шенную боязливость и агрессивность, неспособность к копу­ляции, а в случае материнства — жестокость к детенышам. Интересно, что, по данным Б.Тизарда, приютские дети, лишенные материнского попечения в младенчестве, отличались от воспитанных дома также прежде всего в сфере социальных контактов: их характеризовали, в частности, драчливость, повышенная возбудимость со сверстниками, прилипчивость к взрослым, отсутствие избирательности и постоянства в выборе объектов привязанности. Сопоставление хотя бы этих ис­следований заставляет предположить, что переадресовка мате­ринских функций другому лицу не порождает сама по себе отношений привязанности. Боулби постулировал два условия, несоблюдение которых влечет за собой невозможность образования эмоциональных связей или их разрыв: наличие одного-единственного человека в течение длительного времени ухаживающего за ребенком, и постоянство, непрерывность этих отношений в определенный период сензитивности к ним. В частности, малы­ши, часто госпитализируемые или отданные в приюты в период после 6 месяцев и до 2-3 лет, впоследствии оказываются неспо­собными не только восстановить свои прежние эмоциональные контакты с матерью, но и установить их с новыми людьми.

Наличие сензитивного периода доказывает и острая эмо­циональная реакция на разлуку с матерью, диагностируемая у детей не младше 6 месяцев и не старше 3 лет. На первой стадии дистресса дети криком, плачем, мимикой, телодвижением ак­тивно выражают протест. На второй — ожидание постепенно сменяется отчаянием и безнадежностью; третья стадия — это полное отчуждение и потеря интереса к родителям. Боулби утверждает, что отрицательный эффект разлуки возникает не вследствие недостатков ухода, а как эмоциональная реакция на потерю совершенно определенного человека — матери. При этом наличие других людей, проявляющих нежность и внима­ние к ребенку, например другого родителя или члена семьи, уменьшает дистресс, но не устраняет его вовсе.

Дефицит общения – качественная и количественная нехватка межличностных контактов ребенка с другими людьми. Является одной из важнейших причин задержек и отклонений в психическом развитии ребенка, особенно в младенческом и раннем возрасте. Дефицит общения обычно имеет место в детских учреж­дениях закрытого типа (больницах, домах ребенка, детских домах, интернатах), в не­благополучных семьях, где родители не уделяют ребенку достаточного внимания, или в семьях, где родители страдают раз­личного рода заболеваниями, в силу кото­рых не обеспечивают детям полноценного общения. При про­ведении коррекционной работы недоста­точно восполнять количественный дефицит общения, необходимо организовывать качественно адекватное общение, с учетом возрастных особенностей ребенка, и его прошлый ком­муникативный опыт. Для этого проводит­ся диагностика уровня развития общения и восполняются пробелы, отмеченные в каждой форме общения.

Итак, разлучение ребенка с матерью в определенном воз­расте вызывает остро негативную эмоциональную реакцию. Чем дольше разлука и чем больше отягчающих ее факторов (плохой уход, дефицит эмоционального общения с другими людьми и т.д.), тем вероятнее, что дистресс разовьется в необратимое отчуждение между родителем и ребенком. В последнем случае можно говорить не о непосредственном эффекте материнской депривации, а о ее отдаленных последствиях, т.е. устойчивых и малообратимых искажениях личности уже повзрослевшего ребенка. В этой связи привлекает внимание так называемый синдром “аффективной тупости”. Его основной радикал — своеобразная неспособность к привязанности и любви, от­сутствие чувства общности с другими людьми, холодность, отвержение себя и других, что может находить выражение в агрессии, направленной вовне (антисоциальном поведении) или на собственную личность (склонность к суицидам). М.Раттер уточняет, что этот вариант аномалии личности, по-видимому, уходит своими корнями в глобальное нарушение семейных взаимоотношений.

Другой вариант искаженного развития по своей фе­номенологии напоминает классический тип так называемой “невротической личности”. Основные черты такой личности — повышенная тревожность, неуверенность, зависимость, жажда любви и навязчивый страх потери объекта привязанности. По­добно психопатам, невротики также испытывают затруднение в установлении доверительных отношений с другими людьми, однако не столько из-за отсутствия душевного тепла, а скорее из-за неуверенности в себе. Впоследствии эти личностные осо­бенности проявляются в стиле супружеских и родительских отношений: например, показана связь между жестокостью ро­дителей и отвержением их самих в детстве, повторяемость разводов в нескольких поколениях, влияние низкой самооценки матери на формирование заниженной самооценки у ребенка.

Важно отметить, что такого рода искажения развития встречаются не только у лиц, в раннем детстве разлученных с матерью, но также и у тех, кто испытал влияние неправильных родительских установок. В частности, Боулби выделяет следу­ющие типы патогенного родительского поведения: 1) один, оба родителя не удовлетворяют потребности ребенка в любви или полностью отвергают его; 2) ребенок служит в семье средством разрешения супружеских конфликтов; 3) угрозы “разлюбить” ребенка или покинуть семью, используемые как дисциплинар­ные меры; 4) внушение ребенку, что он своим поведением повинен в разводе, болезни или смерти одного из родителей; 5) отсутствие в окружении ребенка человека, способного понять его переживания, стать фигурой, замещающей отсутствующего или пренебрегающего своими обязанностями родителя.

Неразвитость или разрушение эмоциональ­ных отношений с ближайшим семейным окружением может рассматриваться в качестве механизмов развития пограничной личностной структуры. Неразвитость этих отношений лежит в основе психопатического варианта аномалии, в то время как их нарушение — в основе невротического варианта. Оба типа ано­малий, несмотря на ряд феноменологических различий, имеют в качестве общего радикала искажение самооценки и наруше­ние межличностных отношений. Однако механизм их формиро­вания различен.

Неразвитость отношений привязанности между матерью и ребенком в дальнейшем преобразуется в стабильное отвержение ребенком собственного “Я”, что в свою очередь приводит к глобальному отвержению мира социальных отношений. Такому человеку недоступно чувство любви, общности и единения с другими людьми, так же, как и другим не дано пробиться к его душе. Дефицит позитивных эмоциональных связей в семье затрудняет идентификацию с родителями, а это вынуждает ребенка искать образцы для сопереживания и подражания вне семьи. Поскольку у ребенка отсутствует эмоционально марки­рованный образ “хорошего”, то нередко его товарищами стано­вятся лица с антисоциальным поведением.

Ребенок, часто (и нередко по непонятным для него причи­нам) разлучаемый с родителем, к которому он более всего привязан, или внезапно лишающийся его любви, бессознатель­но начинает ощущать, что его любят за “что-то” и что он в любую минуту может потерять расположение близкого челове­ка. Эта ситуация “условного приятия” (К.Роджерс) рождает, с одной стороны, неуверенность в ценности собственного Я (низ­кое самоуважение, иногда доходящее до самоуничижения), с другой — постоянное стремление заслужить любовь другого че­ловека, всеми силами удержать ее, т.е. зависимость от объекта привязанности. Кроме того, чувство небезопасности, отсутствие доверия к себе, возникшие уже в раннем детстве, в межличностных отношениях оборачиваются враждебностью и подозри­тельностью к другим вплоть до развития параноида.

Личностные нарушения как защита ребенка от внутрипсихических конфликтов

Конфликт в детском возрасте – эмоционально переживаемое противоречие, столкновение противоположно направленных целей, интересов, наиболее выраженное в периоды возрастных кризисов развития и связанное с неврозами и личностными деформациями, подобными негативизму.

Внутренние конфликты воз­никают на основе социальной установки ребенка на несогласие, отрицание опреде­ленных требований, форм общения (на­пример, ребенка со взрослым), на протест по отношению к данной группе и отвержение той или иной личности как таковой и выражается в демонстративном поведе­нии, упрямстве, агрессии и пр. Для устра­нения такого рода конфликтов необходима психокор­рекционная работа с детьми.

Внутрипсихические конфликты выражаются в так называемых психологических барьерах – особых психических состояниях субъекта, препятствующих выполнению им тех или иных действий. Эмоциональный меха­низм психологических барьеров состоит в усилении негатив­ных переживаний и установок — стыда, страха, тревоги, чувства вины, занижен­ной самооценки, связанных с задачей и текущей ситуацией. В социальном пове­дении человека психологические барьеры представлены, в первую очередь, коммуникативными ба­рьерами (барьерами в общении с опреде­ленным человеком или группой людей), проявляющимися в отсутствии гибкости межличностных социальных установок, а также барьерами смысловыми. Субъек­тивно психологические барьеры переживаются как трудность в общении и взаимопонимании, застенчи­вость, некоммуникабельность, что спо­собствует возникновению внутренних конфликтов, неадекватно заниженной са­мооценки.

С точки зрения психоанализа, если человек не способен эффективно контролировать некоторые жизненные ситуации, на помощь ему приходят механизмы психологи­ческой защиты “Я”, обеспечивающие ему бессознательную компенсацию этой неспособности и ослабляющие связанные с ней стресс и тревогу. Такие механизмы дают человеку возможность достичь удовлетворения потребностей иногда реального, а чаще воображаемого или слишком сильно оторванного от реальности путем отрицания или искажения действительности или же отрицания тех представлений и побуждений, которые порождают тревогу.

Механизмы психологической защиты весьма многообразны. Рассмотрим самые главные из них.

Чаще всего человек прибегает к такому защитному механизму, как подавление. Оно состоит в вытеснении желания или конфликтной ситуации в область подсознательного. Речь идет об актив­ном забывании подобного психического материала, который, однако, сохраняет весь свой динамический потенциал в виде подавленного влечения. Во время гипноза или некоторых сомнамбулических состояний может произойти его вспоминание.

Реактивное обучение предполагает принятие человеком чувств и поступков, противоположных тем, что были вытеснены им, с целью еще более сильного их подавления. Этот защитный механизм лежит в основе многих черт характера. Он особенно свойствен слишком мягким и слиш­ком сострадательным людям, матерям, чересчур озабоченным опас­ностями, которые могут угрожать их детям, и т.п. Отрицание и отвергание, напротив, выражаются в бессознательном отказе допустить существование определенных фактов или в трансформировании реальности с целью приспособить ее к своему поведению. Сказанное относится, например, к ребенку, который ночью идет по плохо освещенной дороге и при этом громко поет, или к человеку, который знает, что он неизлечимо болен, но продолжает при этом заниматься прежней работой, избегая всяческих разговоров о своей болезни и даже строя долгосрочные планы.

Вытеснение означает замену недостижимой цели другой целью, вполне достижимой. Этот защитный механизм можно проиллюстрировать классическим примером человека, который дает пинка своей собаке, вернувшись с работы, где он целый день должен был безропотно сносить недовольство и претензии своего начальника.

Сублимация представляет собой разновидность вытеснения, приносящую человеку реальное удовлетворение. Она заключается в том, что человек ориентирует свое поведение на достижение цели более высокой, чем та, которая была поставлена первоначально, но оказалась недостижимой.

Проекция состоит в наделении других людей собственными чувствами, неприемлемыми с точки зрения “Сверх-Я”. “Почему ты больше меня не любишь?” - спрашивает такой человек у своей любовницы, которую он подсознательно уже хотел бы бросить сам. Рационализация заключается в поиске удобных причин для оправда­ния невозможности совершить тот или иной поступок или, наоборот, в поиске убедительного обоснования неприемлемого поведения.

Другим способом защиты от внутрипсихических конфликтов выступает аффект неадекватности. Он прояв­ляется в форме аффектив­ного поведения: повышенной обидчивостью, упрямством, негативизмом, замкнутостью, заторможенностью, эмоциональной неустойчиво­стью. В основе аффекта неадекватности лежат отрицательные переживания, возникающие в результате неудовлетворенности каких-либо жизнен­но важных потребностей ребенка или кон­фликта между ними. Чаще всего они воз­никают в случае, когда не удовлетворяют­ся притязания ребенка в области, имею­щей для него существенное значение, при­чем невозможность удовлетворения при­тязаний связана с отсутствием достаточ­ных способностей в значимой области. Уровень притязаний ребенка основывает­ся, как правило, на сложившейся к насто­ящему времени неадекватной самооценке. Эта самооценка стала для него привычной, и он не может снизить свой уровень при­тязаний, не нанося при этом урона само­оценке.

Расхождения между уровнем притяза­ний и реальными возможностями ребенка приводят к неосознаваемому внутреннему конфликту. Признать свою несостоятель­ность значит для ребенка пойти вразрез с имеющейся у него потребностью сохра­нить привычную самооценку, чего он не хочет и не может допустить. Отсюда воз­никает неадекватная реакция ребенка на свой неуспех: он либо отвергает сам факт неуспеха, либо дает ему абсурдное фанта­стическое объяснение. Ни в коем случае не желая допустить в сознание ничего, что могло бы поколебать его самооценку, ре­бенок стремится объяснить неуспех не своей несостоятельностью, а чем-либо другим. В результате возникает неадек­ватная реакция, проявляющаяся в форме аффективного поведения. Аффективная реакция выступает в этом случае как за­щитная, позволяющая ребенку в случае неуспеха не снижать самооценку и уро­вень притязаний, т. е. неадекватная реак­ция позволяет ребенку не допустить в со­знание мысли о собственной несостоя­тельности.

Основные психотерапевтические и коррекционные методы, используемые в работе с детьми и подростками с личностными нарушениями

Психологическая коррекция (психокоррекция) – в отличие от психотерапии и консультирования направлена на оптимизацию отдельных психологических функций, обеспечивающих поведение и обучение.

Первым этапом психотерапевтической и психокоррекционной работы является определение ситуации ребенка.

Ситуация ребен­ка в психотерапии впервые четко определена А.Фрейд применительно к психоанализу:

“Решение на анализ никогда не исходит от маленького пациента, оно всегда исходит от его родителей или от окружающих его лиц. Ребенка не спрашивают о его согла­сии <...> Аналитик — чужой для него, а анализ — что-то неизвестное. Но труднее всего то, что от симптомов болезни ребен­ка или его дурного поведения страдают лишь окружающие его люди, тогда как для самого ребенка даже болезнь вовсе не яв­ляется болезнью. Часто он даже не чув­ствует никаких нарушений. Таким обра­зом, в ситуации ребенка отсутствует все то, что кажется необходимым в ситуации взрослого: сознание болезни, доброволь­ное решение и воля к выздоровлению”1 . Продолжая это описание, можно отметить, что ситуация на самом деле часто еще сложнее. Поскольку симптом нередко яв­ляется “посланием”, адресован­ным взрос­лым, либо средством борьбы с ними или за свое место, инициатива взрослых может восприниматься как проявление непони­мания или угрозы жизненно важным инте­ресам. Создающийся при этом образ тера­певта представляется ребенку продолже­нием или двойником взрослых, заключив­ших с ним союз против ребенка. В то же время ребенок может быть индуцирован страхами взрослых перед тем или иным видом помощи. Добавим к этому, что за проблемой, предъявляемой взрослыми как проблема ребенка, нередко стоят собствен­ные проблемы взрослых, так что ситуация ребенка становится еще более двусмыс­ленной и расщепленной.

То же относится и к роли терапевта, вынужденного при этом решать взаимосвя­занные, но разнонаправленные проблемы ребенка и взрослых. Союз с ребенком про­тив взрослых или со взрослыми против ре­бенка всегда оказывается в лучшем случае неэффективным, в худшем — ятрогенным. Трудности этого рода усугубляются тем, что оказываясь в фокусе противоречи­вых проблем и интересов, психотерапевт подвергается повышенному риску контр­переносных реакций. Разные исследовате­ли предлагают разные способы и пути раз­решения этих осложняющих психотерапию проблем и установления терапевтического контакта. Работающий с детьми психотерапевт все­гда, хотя и в разной мере, оказывается сис­темным (семейным или групповым) тера­певтом.

В  работе с детьми  и подростками  с личностными нарушениями используется широкий  спектр психотерапевтических методов: индивидуальная терапия, психодинамическая  психотерапия, групповая и семейная  работа, игровая, поведенческая и когнитивная  психотерапия. Подробно каждый  из этих методов  мы рассмотрим в следующих разделах.

Индивидуальная психотерапия с детьми и подростками с личностными нарушениями

Индивидуальная психотерапия – группа психотерапевтических методов, объединенная по признаку процедуры психотерапевтической работы – психотерапия проводится только с идентифицированным пациентом, без участия других людей. Психотерапия с детьми и подростками использует индивидуальную форму работы достаточно редко, так как в большинстве  случаев психологические проблемы детей являются лишь продолжением проблем их родителей. И  психотерапевти­ческая работа только с ребенком не приносит значительного улучшения ситуации.

В этом разделе мы рассмотрим наиболее древний метод индивидуальной  работы с детьми – это различные формы внушения. Другие виды индивидуальной психотерапии  будут рассмотрены нами далее  в разделах  о  когнитивной, игровой и поведенческой терапии. 

Применение методов внушения зависит от степени  внушаемости ребенка - восприимчивости к внушению, связанной с установкой субъ­екта на восприятие/невосприятие внуша­ющего воздействия. Степень внушаемости является индивидуальной особенностью человека, определяется ситуативными и личност­ными факторами. К числу личностных свойств, способствующих повышенной внушаемости, относятся: неуверенность в себе, низкая самооценка, робость, доверчивость, повы­шенная впечатлительность, слабость ло­гического мышления. К ситуативным фак­торам, повышающим внушаемость, относят: психо­физическое состояние субъекта (при ре­лаксации внушаемость возрастает, как и при сильном эмоциональном возбуждении, утомлении и стрессе; максимальная внушаемость наблюдается в состоянии гипноза); низкий уровень ком­петентности и осведомленности в обсуж­даемом вопросе, малая степень его значи­мости для субъекта; групповое давление на индивида. Детей отличает по­вышенная внушаемость в сравнении со взрослыми: они легко заражаются определенным мне­нием, настроением, желанием. Это связа­но не только с детской доверчивостью и отсутствием собственного опыта, но и с особенностями психики ребенка: большей ролью воображения, чем логического мышления, высокой эмоциональностью и впечатлительностью. Какое-либо слово, произнесенное с пугающей интонацией (например, “змея” или “волк”), может вы­звать в сознании ребенка яркий, почти ре­альный образ. С повышенной внушаемостью ребенка связаны многие детские страхи. В то же время высокая внушаемость детей и их сниженная критичность способствуют легкому, бес­препятственному усвоению новой инфор­мации, принятию моральных норм и цен­ностей.

Внушение – вид воздействия одного человека на другого (или на группу), при котором у воспринимающего человека (реципиента) помимо его воли и желания возникают мысли, чувства, желания и настроения, которые вызывает внушающий человек (индуктор).

Внушение связано со сниже­нием осознанности и критичности воспри­ятия, отсутствием целенаправленного, ак­тивного понимания, анализа и оценки вну­шаемого содержания. В медици­не его используют для коррекции психи­ческого и соматического состояния боль­ного, что дает высокий клинический эф­фект. Так или ина­че внушение присутствует в любой психотерапии, по­буждая терапевта к осознанию и оценке своих суггестивных способностей и вну­шаемости пациентов, контролю суггестив­ных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения создается не­кое — позитивное или негативное — суггестивное поле, зависящее от информи­рованности ребенка и семьи о психотерапии и терапевте, выраженности и осознан­ности потребности в помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т.д. Знак этого суггестивного поля у ребенка и ини­циирующих обращение взрослых нередко различен. Кроме того, внушаемость может работать в одних направлениях и не рабо­тать в других; это зависит от многих факто­ров, в том числе — от совпадения образа терапевта и его действий с ожиданиями ре­бенка и семьи — это может открывать до­полнительные возможности или создавать риск ятрогений, возникновения и усиле­ния сопротивления. Оценка этих моментов и создание рабочего суггестивного фона происходят на этапах контакта и контрак­та.

Внушение наяву разделяется на прямое и косвенное. Прямое внуше­ние наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, по­нятных пациенту фраз с повторением клю­чевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мо­тивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предше­ствует внушению. У маленьких детей мо­жет использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок за­нят игрой, рисованием, другим поглощаю­щим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произно­сит короткие — из нескольких слов — внушающие фразы, которые могут вызы­вать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи. Шоковое внушение наяву может использоваться при фикси­рованных невроти­ческих реакциях у под­ростков. В таких случаях после разъясни­тельно-убеждающих бесед, комбинирую­щих в себе приемы рациональной психотерапии с эле­ментами косвенного и мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожидание его в течение 1-4 недель; сеанс проводится в группе, вклю­чающей уже вылеченных пациентов, роди­телей, медицинский персонал, в особой суг­гестивной обстановке и заканчивается кратким форсированным и точным внуше­нием. Именно этот метод лежит в основе так называемого кодирования.

Важно выбрать оптимальный ритм се­ансов внушения наяву. При слишком ко­ротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, т. е. быть не толь­ко формально реализованным, но и интег­рированным в систему “Я” — это может вызвать защитные контрсуг­гестивные бло­ки. При слишком долгих интервалах вну­шение не получает подкрепления в следу­ющем сеансе и размывается, снижая вну­шаемость. В среднем интервалы между се­ансами составляют для детей 4-6 лет — 3  дня, 6-10 лет — 4-5 дней, после 10 лет — 7-10 дней. Для каждого паци­ента приходится выбирать оптимальный для него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динами­ки. У аффективно напряженных и боящих­ся лечения детей можно использовать прямое внушение в состоянии релаксации и/или в присут­ствии матери. При достаточной глу­бине релаксации внушение может быть императивным, при поверхностной — предпочтительнее мотивирован­ное внуше­ние.

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания — в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскую суггестию или записанные на пленке тексты, в том числе — на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффект периферического слуха — дети обычно воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение. После собеседования с терапевтом родители в разговоре между собой, но находясь в поле слуха ре­бенка, используют суггестивные формулы предпочтительно позитивного значения (“Я знаю, что он/она сможет... Я верю, что...”) или говорят вещи, которые несут в себе информирующее и убеждающее со­держание (рассказ о ком-то, кто преодолел нечто подобное происходящему с ребен­ком, поддерживающие ребенка отзывы о нем других людей и т. д.). Эффективным источником такого внушения обычно ста­новятся те члены семьи, с которыми ребе­нок теснее связан эмоционально и мнению которых больше доверяет.

Один из часто используемых путей кос­венного внушения — плацебо. Соб­ственно плацебо-эффект достигается на­значением индифферентного вещества с информацией об ожидаемом эффекте; уси­ливающий плацебо-эффект целесообразно использовать для достижения максималь­ного эффекта от минимальной дозы лекар­ства; направляющий плацебо-эффект зак­лючается в расширении спектра действия реального препарата (например, установка на транквилизатор одновременно и как на снотворное или, наоборот, активирующее средство). Плацебо-эффект обеспечивает­ся также цветом, формой, размером дозы препарата, режимом его приема и т. д. В работе с детьми необходимо учитывать описанный И.П.Лапиным роди­тельский плацебо-эффект: дей­ствие препарата на ребенка зависит от ус­тановки родителей; он особенно важен в работе с маленькими детьми, которым еще невозможно давать прямые установки. Ис­пользование родительского плацебо-эффекта предполагает знакомство с их отно­шением к используемому методу лечения, наличием и характером опыта его исполь­зования и полученных эффектов.

Рядом специальных экспериментов с двойным слепым контролем установлено наличие и врачебного плацебо-эффекта (позитивной ятрогении). Так, даже при лечении бредовых психозов нейролептиками их эффективность достовер­но различается в зависимости от установ­ки врача на используемый препарат.

Самовнушение восходит к молитве и медитации, используя многие их техниче­ские моменты, а в истории психотера­пии — к опыту Е. Куэ и П. Леей во Фран­ции, В. М. Бехтерева и Я. А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовну­шению предшествует разъяснение/убеж­дение с элементами прямого и косвенного внушения; затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также деле­гирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального при­нятия этой ответственности); затем следу­ет этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целе­сообразным развитием формул самовну­шения. По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже, инст­рукций по прекращению процедуры тера­певт не дает, но и не обращается к их исполнению — происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим ребенком темпе угасание процедуры с возможнос­тью при временных рецидивах самостоя­тельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к по­тенциям и ресурсам ребенка —всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы име­ют компенсаторный характер и, таким об­разом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсоз­нательно восприниматься как борьба про­тив себя и вызывать сопротивление. Самовнушение возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно ста­бильных и мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения са­мовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.

Психодинамическая психотерапия нарушенного поведения у детей и подростков

Психодинамический подход в работе с детьми – состоит в понимании и разрешении внутренних эмоциональных конфликтов, возникших в наиболее ранних отношениях, определяющих субъективное значение последующего опыта и воспроизводящихся в последующей жизни.

Психодинамический подход берет начало от принципов и методов психоанализа, исходящего из динамического понимания психических явлений как проявления борьбы душевных сил, как вы­ражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно друг с другом или друг против друга. Терапевтические от­ношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти субъективные значения. Отношения “те­рапевт—пациент” рассматриваются как отражение восходящих к раннему опыту субъективных значений, эмоциональных конфликтов. В ходе терапевтических отно­шений пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опы­те значения и чувства, которые таким об­разом становятся доступны осознанию. В свою очередь, терапевт может также нео­сознанно переносить на пациента свои субъективные значения и чувства. Осознавание системы переносов и контрпере­носов, возникающих сопротивлений и об­разует основную ткань психодинамическо­го подхода.

Он представлен различными школами: З.Фрейда, А.Адлера, К.-Г.Юнга, К.Хорни, Ж.Лакана и др., а в детской психотерапии — шко­лами А.Фрейд, М.Кляйн, Г. Хуг-Хельмут и др. В рамках этого подхода можно рас­сматривать гештальттерапию Ф.Перлза, трансактный анализ Э. Берна, психодраму Дж. Морено и другие методы.

Групповая и  семейная работа при личностных нарушениях в детско-подростковом возрасте

Семейная психотерапия является одним из главных методов в подростко­вой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков является семья. Семейные отношения подростка охватывают его взаимоотношения с родителями, сиблингами, нередко с родителями родителей. Семья может выступить источником психогений у подростка по многим при­чинам.

Во-первых, весьма велика зависимость подростка от семьи. В семье удовлет­воряется значительная часть его потребностей, в том числе материально-быто­вых и (что особенно важно в этом возрасте быстрых изменений и связанных с ними интенсивных фрустраций) потребностей в эмоциональной поддержке, люб­ви и симпатии. Если эти потребности не удовлетворяются в семье, это, есте­ственно, порождает скрытую или явную семейную неудовлетворенность, нервно-психическое напряжение, тревогу.

Во-вторых, велика роль семьи в осуществлении социального контроля за поведением подростка. В этом возрасте ряд психологических механизмов, необ­ходимых для самостоятельного поведения в качестве взрослого члена общества, находится в стадии формирования. Неспособность семьи выполнять функцию контроля по отношению к подростку ведет как к нарушениям его поведения, так и к нарушениям в развитии личности.

В-третьих, подросток вступает в этап интенсивного овладения социальными ролями взрослого человека, его круг общения быстро расширяется, увеличивает­ся связь с неформальными группами, со школой. Все это происходит в условиях бурных физиологических, психологических и социальных перемен в организме и личности подростка. Поэтому в этот период он остро нуждается в направля­ющей и консультирующей помощи семьи: в объяснении, информировании, содей­ствии в формировании оценки самых разных сторон жизни. Неспособность семьи справиться с этой задачей ставит подростка в весьма трудное и уязвимое положение, обусловливая его дезориентацию в социальной действительности, обезоруживая его перед лицом различных трудностей и противоречий.

Развитие детей в подростковом возрасте ставит перед взрослыми членами семьи, в первую очередь перед родителями, новые сложные требования. Наруше­ния во взаимоотношениях родителей с детьми, ранее не игравшие заметной роли, выходят на первый план, становятся для подростка источником психической травматизации.

Организуя психотерапевтическую работу с подростками, в том числе и се­мейную психотерапию, необходимо особое внимание обращать на характероло­гические нарушения: акцентуации характера и психопатии. Это связано, в пер­вую очередь, с той значительной ролью, которую характерологические наруше­ния играют в подростковой клинике. Они участвуют в этиологии значительного числа нервно-психических расстройств (острых аффективных реакций, неврозов, ситуативно обусловленных патологических нарушений поведения, психопати­ческих развитий, реактивных и эндореактивных психозов). От них зависит кли­ническая картина этих расстройств. Они же, видимо, могут являться тем фактором, который повышает риск заболевания или предраспола­гает к нему (шизоидная и сенситивная акцентуация в отношении вялотекущей шизофрении, циклоидная в отношении маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов).

Значение отклонений характера в подростковой клинике связано и с тем, что именно в этом возрасте они нередко обостряются. В период становления характера типологические особенности, не будучи еще сглажены и затуше­ваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т.е. патологические аномалии характера. С взрослением черты акцентуаций обычно сглаживаются. Это усиление выражен­ности отклонений характера влечет за собой и нарастание их этиологического эффекта в возникновении и протекании широкого круга заболеваний у подрост­ков. В силу этого установление, выявление и психотерапевтическая коррекция отклонений характера — важная задача подросткового психиатра при лечении нервно-психических расстройств.

В клинической работе психиатра важно определить степень отклонения ха­рактера подростка: является ли он акцентуантом или обнаруживает отклонения характера в степени психопатии (по МКБ-10 диагнозу психопатии соответству­ет диагноз “расстройство личности” F-6).

Игровая, поведенческая, когнитивная психотерапия при личностных нарушениях у детей и подростков

Невербальные взаимодействия в совместной психотерапии матери и младенца

Поведенческий подход в работе с детьми – состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дезадаптивные ответы на средовые раздражители.

Этот подхо­д восходит к теориям И.П.Павлова и Б.Скиннера. Задача поведенческого подхода состоит в ликвидации или модифика­ции закрепленных в результате поощрения и подкрепления дезадаптивных ответов на средовые раздражители. Поведенческий терапевт отвечает на 4 вопроса:

1. Какое поведение является мишенью для изменений и что в наблюдаемом по­ведении подлежит усилению, ослабле­нию, поддержке?

2. Какие события поддерживали и поддер­живают это поведение?

3. Какие изменения в среде и системати­ческие вмешательства могут изменить это поведение?

4. Как может однажды установившееся поведение быть поддержано и/или распространено на новые ситуации за ограниченное время?   

Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) — он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Поведенческий подход начинается с детального анализа поведения. Цель анализа — получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях: что, когда, где, при каких обстоятельствах, в ответ на что, как часто и как сильно и т. д. Далее вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим этот подход отчетливо директивен.

Телесно-ориентированная психотерапия – ослабление и ликвидация “мышечного панциря” в каждом сегменте с использованием специальных техник (дыхания, контактных методов, выражения эмоций и т.д.).

В.Райх полагал, что индивидуальный ха­рактер выражается в характерных карти­нах мышечной ригидности, блокирующей основные биологические возбуждения (тревога, гнев, сексуальность) и отражаю­щей функционирование специфической биологической энергии — органа. Со­гласно В.Райху, мышечный панцирь как телесное выражение психологических блоков организуется в семь основных за­щитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза).

Биоэнергетика А.Лоуэна, струк­турная  интеграция  (рольфинг) И.Рольф, техника Ф.Александера, метод М.Фельденкрайза, телесная динамика (bodynamic) и другие методы представляют собой достаточно самостоя­тельные терапевтические системы, отно­сящиеся к неорайхианству и опирающие­ся на базовые идеи и техники Райха. Как целостные и самостоятельные методы в России они практически не используются, но отдельные техники — дыхания, пря­мой релаксации, релаксации через напря­жение, массажа и т. п. вводятся в структу­ру психотерапии, в том числе у детей и подростков.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация). Как метод предло­жена Дж.Вольпе и заключается в вытесне­нии выученных реакций. Предварительно осваивается простая техника релакса­ции — например, глубокое мышечное расслабление. Терапевт вместе с пациен­том составляет список ситуаций, провоци­рующих нежелательные эмоции — от са­мых частых и сильных до самых редких и слабых, а также перечень успокаивающих ситуаций. Проводящийся затем сеанс десенситизации длится около получаса. Па­циент в состоянии релаксации с закрыты­ми глазами как можно ярче представляет вызывающую самый слабый страх ситуа­цию и после 30-40-секундной ее экспози­ции — одну из успокаивающих ситуаций. Цикл состоит из 7-8 повторений за сеанс. Если удается добиться исчезновения страха, пациент сигнализирует об этом тера­певту (например, поднимая палец), и тогда терапевт разрешает ему перейти к следую­щей вызывающей страх ситуации. Если страх сохраняется, терапевт по сигналу пациента об этом (поднятый палец другой руки) останавливает сеанс и вместе с па­циентом ищет причину неудачи и более “работающие” детали и оттенки ситуаций, после чего сеанс возобновляется. Терапия может дополняться поведенческим компо­нентом — угашением страха в конкретных ситуациях. Метод эффективен начи­ная с 10-12-летнего возраста. 

Скрытая сенситизация. Как своего рода противоположность десенситизации, направленная на ослабление/ликвидацию отдельных видов поведения через вообра­жение их в вызывающем отвращение виде. Так, при психотерапии ожирения воображается обиль­ный и вкусный стол, за которым пациент начинает поглощать пищу, а затем вообра­жается судорожная безудержная рвота.  Сходным образом пациент может в вообра­жении сдерживать нежелательное поведе­ние и получать за это поощрение. Исполь­зуется в психотерапии фобий, переедания, алкоголи­зации, курения, гомосексуального влече­ния, коммуникативной тревоги.

Когнитивный подход в работе с детьми – ориентирован на “перепрограммирование” мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов.

Когнитивный подход восходит к работам А.Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно бихевиоральному — к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредото­чен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реак­тивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мыш­ления. Сбой этих паттернов запускает “не­гативные познавательные схемы”, что принципиально сравнимо с ошибками про­граммирования и вирусными искажения­ми компьютерных программ. Различные школы в рамках этого подхода подчеркива­ют значение индивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когни­тивного баланса, когнитивного диссонан­са и т.д.

Круг методов очень широк — от ра­циональной психотерапии, по П.Дюбуа, до рационально-эмотивной П.А.Эллиса. Подобно пове­денческому, когнитивный подход базиру­ется на директивной позиции терапевта.

Терапия реальности. Метод когни­тивной психотерапии, разработанный В.Глассером в 1950-х годах. Цель метода — улучшить практическое понимание реальности, сти­мулировать ее конкретное осознание и планирование, что должно вести к улуч­шению адаптации, т.е. “опустить на зем­лю” существующие проблемы. В основе метода лежит предположение, что источ­ником личностной идентичности и само­принятия является “делание”: развитие ответственности и инициативы приводит к переживанию успеха и эффективности. Терапевт фокусируется не на чувствах, а на поведении — анализе конкретных шагов в конкретных ситуациях, представ­лениях пациента об успешном поведении, планировании такого поведения. Ответ­ственность пациента предполагает выпол­нение выработанных вместе с терапевтом планов, детальные отчеты о выполнении с совместным анализом успешности/неус­пешности и дальнейшим планированием. Один из важных моментов построения те­рапии реальности состоит в постепеннос­ти, пошаговости, дающих возможность как для “разучивания гамм” успешного поведения, так и для интеграции пережи­вания успешного поведения в систему ин­дивидуальных значений. Метод эффекти­вен у пациентов начиная с 11-12-летнего возраста с осознаваемыми поведенчески­ми проблемами и стремлением к их разре­шению. Может использоваться в работе с родителями, нуждающимися в выработке эффективных способов взаимодействия с проблемным ребенком — психическое недоразвитие, детский аутизм, гиперак­тивность и др.

Скрытое обусловливание. Как ме­тод когнитивной психотерапии предложен Дж. Каутелой в конце 1960-х годов. В нем последова­тельности поощрения и порицаний выступают как самостоятельные поведенческие события. Их можно использовать применительно к воображаемым событиям так же, как при оперантном обусловливании, а затем и перенести на реальное поведение. Каутела предложил для реали­зации метода специальные техники. В их числе — близкая к аверзивной терапии алкоголизма (И.Ф.Случевский).

Самоинструктирование. Метод ког­нитивной психотерапии, предложенный Д.Мейхенбаумом. Задача терапевта — на ос­нове анализа проблем обучить пациента задавать самому себе поведенческие зада­чи, могущие быть стимулом к направлению своего поведения и руководству им. Такое обучение требует от терапевта достаточно ясного и точного понимания когнитивного аспекта поведения в каждом конкретном случае. Используется в работе со страдаю­щими шизофренией, делинквентными под­ростками, расторможенными детьми.

Разрешение проблем (problem solving). Метод когнитивной психотерапии. Исполь­зуется в структуре терапевтических отно­шений и направлен на выработку паттер­нов продуктивного поведения в различных ситуациях. Вначале пациента обучают оп­ределять свои проблемы в терминах конк­ретного поведения, затем — идентифици­ровать альтернативные способы разреше­ния проблем и поведения и, наконец, вы­бирать оптимальный для него способ пове­дения. Эти этапы проходят под руковод­ством терапевта, обучающего прилагать стратегии поведения ко все более слож­ным проблемам. Метод эффективен при работе с детьми и подростками, имеющими поведенческие проблемы, но из-за возрас­тной психофизиологической незрелости механизмов планирования поведения ис­пользуется при работе с детьми более в тактических/чем в стратегических целях.

Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Предложена П.Дю­буа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением. По лежащим в ее ос­новании положениям может быть отнесе­на к когнитивному подходу, являясь одной из его предтеч. Дюбуа полагал, что причи­ной неврозов являются неправильные представления, и задачи психотерапии — развивать и укреплять ум больного, научить его пра­вильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умствен­ные представления. Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость — эту “вредную душевную слабость”, Дюбуа сосредоточил внимание на логической сто­роне поведения и переживаний, интерпре­тируя свою психотерапию в терминах доказательства, совета, убеждения и переубеждения, разъяснения, сократовского диалога. Од­нако свидетельства современников под­черкивают страстность его убеждений, за­ставляющую думать, что эмоциональное воздействие и внушение были отнюдь не чужды его работе; в конце жизни и сам Дюбуа как будто соглашался с тем, что ча­сто “внушал” больным свою логику. Эф­фективность рациональной психотерапии значитель­но зависит не от строгости доводов и дока­зательств, а от личности терапевта, вкла­дываемого в нее смысла и владения широ­ким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщения пациенту неких знаний и назидательных советов, тем более — со ссылками терапевта на личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональная психотерпия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог “Я-Ты”, продолжает оставаться эффективным методом.

В работе с детьми до 10 лет обычно используются элементы рациональной психотерапии и короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия логики взрослых и детей и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаго­гического, а не терапевтического диалога. После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к “ловушке пубертата”: то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией вместе с реакцией эмансипа­ции может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для паци­ентов с сильным рассудочно-аналитичес­ким радикалом и алекситимией рациональ­ная психотерапия часто является предпочтительным методом. В детской практике рациональ­ная психотерапия — неотъемлемая часть работы с семьей. Как правило, семья слишком вов­лечена в происходящее с ребенком и при­страстна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональ­ная психотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходя­щего с ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессе и системе помощи ребенку.

Наводнения техника. Один из мето­дов когнитивной психотерапии, включающий в себя сильный поведенческий компонент типа “клин — клином”. Пациент погружает­ся в реальную вызывающую страх ситуа­цию на достаточно длительное — не ме­нее часа — время. Предполагается, что это стимулирует креативность и вытесня­ет избегающее страховых ситуаций пове­дение. В начале лечения находящийся ря­дом с пациентом терапевт играет поддер­живающую и помогающую роль, а затем постепенно “отходит в сторону”, подго­тавливая пациента (или при групповой работе — группу) к самостоятельному выполнению таких упражнений. Метод достаточно трудоемок и выполним начи­ная с 12-13 лет.

Библиотерапия. Использование ли­тературных произведений как инструмен­та психотерапии. Она может применяться в структуре практически всех подходов к психотерапии, в любых ситуациях и форматах. А.Е.Алексейчик разделяет ее на неспецифическую (ориентированную на реакции успокое­ния, удовольствия, уверенности, активно­сти и т.д. без нозологической или личнос­тной индивидуализации) и специфическую (направленную на специфические процес­сы разрешения конфликта, контроля, эмо­циональной переработки и т. д. и исполь­зующую индивидуализированные библиорецепты). В детской психотерапии библиотерапия мо­жет использоваться, начиная с возраста активного чтения и при наличии у ребенка склонности читать. Ее проведение требует от самого терапевта хорошего знания, как минимум, используемой литературы и уме­ния/склонности обсуждать прочитанное. У маленьких детей используется в виде различных модификаций сказкотерапии.

Отдельно  можно выделить метод оперантного обусловливания. Ког-нитивно-бихевиоральный метод, использу­ющий возможности среды для изменения нежелательного поведения. Для стимуля­ции и закрепления желательного поведе­ния применяется система поощрений (деньги, сладости, игрушки, разрешения). Методика часто используется в работе с детьми. Однако в таком прямом виде она часто вырождается в систему взаимных манипуляций, особенно — при использо­вании в семье. Избежать этого помогают:

1. Оптимизация ожиданий и требований по отношению к ребенку — осознание границ возможного изменения его по­ведения, действительных запросов и потребностей ребенка, картины его же­лательного поведения.

2. Создание для ребенка ситуаций поис­ковой активности — ненавязанное осознавание им связи между качеством жизни и собственным поведением. Практически это означает, что тера­певт вместе с родителями анализирует поведенческие проблемы ребенка и воз­можные способы подкрепления жела­тельного поведения. После этого роди­тели перестают порицать нежелатель­ное поведение (те его формы, которые вместе с терапевтом избраны как объект работы), замещая их обратными связями в стиле “Я-послания” — “Мне это очень обидно... Я очень испу­галась за тебя...” и т. д. Это дает ребен­ку представление о реальном воздей­ствии его поведения на чувства других людей вместо защиты от критики и по­рицаний. Одновременно вводится сис­тема поощрений желательного поведе­ния, которая с ребенком не обсуждает­ся — ему в конце “хороших” дней или отрезков времени просто позволяют по­дольше посмотреть телевизор или чита­ют на ночь или могут поиграть с ним в любимую им игру или просто могут по­быть с ним подольше (важно, чтобы это входило в систему ценностей ребенка) без объявлений — за что это и без ли­шения поощрения “за что-то”. Требует­ся время на то, чтобы ребенок сам уло­вил связь “хорошего” поведения с полу­чаемыми поощрениями и начал не “вы­могать поведением” эти поощрения, но становиться заинтересованным в соб­ственном поведении. Эта модификация оперантного обусловливания для ис­пользования в семье позволяет преодо­леть многие, до того казавшиеся недо­ступными влиянию расстройства.

При обращении терапевта к оперантному обусловливанию также приходится учи­тывать отмеченные моменты, принимая во внимание культуральные различия между западной культурой, в которой методика разрабатывалась, и культурой российской. Представляется важным строить систему поощрений на основе прежде всего личностных и эмоциональных ценностей. Это не отменяет возможности материализован­ных поощрений, но придает им характер символа. Не менее важно проследить за тем, чтобы поощрение со стороны терапев­та не вызывало негативных реакций у ро­дителей, которые могут создать для ребен­ка условия “двойной ловушки” — делать плохо и не делать плохо.

Оперантное обусловливание показано прежде всего при собственно поведенчес­ких проблемах и менее эффективно там, где поведенческие проблемы возникают как следствие нарушенных отношений и эмоционального дисбаланса в семье или другой группе.

Игровая психокоррекция – опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психокоррекции широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей.

Она  опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широ­кого спектра психических расстройств, на­рушений поведения и социальной адапта­ции у детей. Наиболее известно определе­ние игры, принадлежащее Э.Эриксону: “Игра — это функция Эго, попыт­ка синхронизировать телесные и соци­альные процессы со своим Я”1 .

С точки зрения влияния на развитие, функции детской игры подразделяют на:

1. Биологические. Начиная с мла­денчества игра способствует координа­ции движений рук, тела и глаз, предос­тавляет ребенку кинестетическую сти­муляцию и возможность затрачивать энергию и расслабляться.

2. Внутриличностные. Игра спо­собствует развитию способности овладения ситуациями, исследованию окру­жающей среды, постижению устрой­ства и возможностей тела, ума и мира. В этом смысле игра, безусловно, стиму­лирует и оформляет когнитивное разви­тие. Кроме того, и эта функция игры, пожалуй, более всего используется в игровой психотерапии — игра позво­ляет ребенку посредством символиза­ции и механизма фантазийного “испол­нения желаний” отреагировать и разре­шать внутриличностные конфликты. Травматические переживания воспро­изводятся в игре; однако, будучи “хозя­ином” игры, ребенок может как бы под­чинить себе ситуацию, в которой в ре­альности он чувствует себя бессиль­ным;

3. Межличностные. Прежде всего, игра — одно из основных средств дос­тижения сепарации/индивидуации от матери или человека, ее заменяющего. Игры типа “ку-ку, где я?” или прятки-догонялки — имитации временной разлуки в комфортной ситуации, как бы подготавливающие ребенка к возмож­ности и поправимости настоящих вре­менных расставаний с матерью или дру­гим близким человеком. У детей с эмо­циональными нарушениями тема сепа­рации является одной из самых болез­ненных и постоянно воспроизводится в терапевтических сессиях. Более того, каждая сессия имеет начало и конец, и ребенку приходится учиться тому, как вначале вступить в контакт, а после расстаться. Кроме того, на более по­зднем этапе развития ребенка игра слу­жит полигоном для освоения огромно­го количества социальных навыков — от того, как делиться игрушками, до того, как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется в групповой или семейной игровой пси­хотерапии.

4. Социокультурные. В каждом об­ществе, на каждом историческом этапе существуют как игры, дающие детям возможность примерять желанные взрослые роли, постепенно расширяя их репертуар, так и игры, которые уменьшают страх смерти. В такого рода играх дети усваивают идеи, поведение и ценности, ассоциированные в обще­стве с этими ролями. В игровой психо­терапии этот процесс продолжается, когда ребенок проигрывает роли раз­личных людей, вызывающих у него раз­ные эмоции. Впервые игра стала вклю­чаться в психотерапевтическую работу с детьми Г. Хуг-Хельмут в 1919 г. Поз­же Анной Фрейд и Мелани Кляйн были даны описания систематического ис­пользования игры как инструмента пси­хотерапии детей; при этом игра была средством адаптации целей и техник психоанализа к работе с детьми.

В 1928 г. Анна Фрейд стала использо­вать игру как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу. С психоаналитической точки зрения это мотивировалось необходимостью создания терапевтичес­кого альянса с пациентом, что, в случае когда пациент — ребенок, представляет собой особую сложность. Дети, как правило, не обращаются к психотерапевту доб­ровольно, их приводят родители. Часто именно родители, а не сам ребенок, видят проблему и хотят что-то изменить. В таком случае терапевтический альянс возможен скорее с родителями, мотивированными к изменениям, а не с самим ребенком. Кроме того, терапевтические техники анализа снов и свободных ассоциаций чужды ребенку и поначалу вызывают недоумение и отвержение. С целью максимизировать способность ребенка к формированию те­рапевтического альянса А.Фрейд стала использовать привычную и приятную для ребенка форму установления отноше­ний — игру. Лишь по достижении отно­сительно прочного позитивного контакта с ребенком главный фокус внимания на те­рапевтическом сеансе начинал смещаться к вербальному взаимодействию и посте­пенно — так как дети обычно не могут пользоваться методом свободных ассоциа­ций — к анализу снов и фантазий.

Представитель Британской ветви пси­хоанализа М.Кляйн, в отличие от А.Фрейд, полагала, что игра служит не толь­ко способом установления контакта с ре­бенком, но и, даже в первую очередь, не­посредственным материалом для интер­претаций. В 1932 г. М.Кляйн предложила использовать детскую игру в терапевтичес­кой ситуации как замену вербализациям, на которые дети еще не способны, в то вре­мя как игра выражает сложные аффекты и идеи. Кляйнианская терапия не имеет вводной фазы, игровое поведение ребенка интерпретируется с первой же встречи. Такой подход позволил М.Кляйн суще­ственно расширить диапазон приложения детского психоанализа: если А. Фрейд по­лагала, что позитивные результаты дости­гаются при психоанализе в основном де­тей-невротиков, то пациентами “кляйнианского” аналитика могут быть дети и с очень тяжелыми нарушениями психического функционирования.

В настоящее время можно выделить че­тыре основных подхода к игровой психотерапии: пси­хоаналитический, гуманистический, пове­денческий и подход с точки зрения теории развития.

В рамках психоаналитической модели психотерапевт служит как бы переводчи­ком. Его задача состоит в том, чтобы интер­претировать то, что ребенок привносит в терапевтическую сессию, придавая смысл поведению ребенка и сообщая ему резуль­таты своих интерпретаций в форме, понят­ной ребенку. Целью при этом является до­стижение осознания ребенком бессознательных мотивов собственных действий и внутренних конфликтов. Игра при этом  рассматривается и как способ установления контакта с ребенком, и как инструмент диагностики, и как материал для проработки проблем ребенка. Гуманистический подход подчеркивает роль “токсичности” среды в блокировании врожденной способности человека к само­актуализации (К.Роджерс). Игровые сес­сии поэтому направлены на то, чтобы со­здать среду, способствующую самоактуа­лизации ребенка. Эта цель достигается при помощи эмпатического слушания, уста­новления границ приемлемого поведения, предоставления ребенку личностной ин­формации о терапевте, поддержания посто­янного взаимодействия с ребенком, вер­бального и игрового. Игра используется и как средство построения теплых друже­ственных отношений с терапевтом, и как источник информации, и как инструмент развития.

Поведенческая теория рассматривает психопатологию прежде всего как резуль­тат положительного и отрицательного обусловливания определенных типов пове­дения и эмоционального “реагирования. Целью игровой психотерапии поэтому является преж­де всего обнаружение патологических пат­тернов и характера их обусловливания. Тогда, изменив систему подкреплений, можно изменить и сами патологические реакции. Игра используется как материал для введения новой системы подкрепле­ний, сама игра не рассматривается как об­ладающая собственными лечебными свой­ствами.

Игровая психотерапия в рамках теории развития предполагает использование терапевтом игры как основного инструмента развития. Терапевт при этом фактически имитирует роль основных заботящихся о ребенке фи­гур, структурируя активность ребенка, вы­нуждая его действовать в “зоне ближайше­го развития”, вмешиваясь и организуя вза­имодействие, в котором ребенок получает ощущение тепла и доверия.

Теории, однако, подчеркивают и отте­няют отдельные функциональные аспекты игры, полезные с точки зрения психотера­певта. Игра же остается целостной, особой и самоценной для ребенка деятельностью со своей “тайной”. Уважение терапевта к этой “тайне” и осознавание собственных способностей, установок, предпочтений, стилей и т.д. в игре созд’ают ту необходи­мую базу, без которой терапевтическое ис­пользование игры вырождается в манипу­ляции.

Игро­вая психотерапия используется в индивидуальном, се­мейном и групповом форматах; в ситуаци­ях амбулаторной, госпитальной и школь­ной работы. Она эффективна у детей и под­ростков практически со всеми расстрой­ствами, кроме тяжелых форм детского аутизма и глубокого аутизма при шизофре­нии.

Игровая терапия недирек­тивная. Введена В. Экслайн,  считающей, что иг­ровой опыт терапевтичен, так как в игре создаются безопасные отношения между ребенком и взрослым, в силу чего ребенок свободен утверждать себя так, как он уме­ет, в полном соответствии с тем, каков он в данный момент, собственным способом и в собственном темпе.

Игровая терапия отреагирования. Введена в 1930-х годах Д.Леви. Воссоздание в игре травмирующей ситуа­ции, ее отыгрывания и разыгрывания ребе­нок реструктурирует свой опыт и перехо­дит из пассивно-страдательной в активно-созидательную позицию. Задача терапев­та — отражение, проговаривание выра­жаемых ребенком чувств.

Игровая терапия построе­ния отношений. Введена Дж.Тафтой и Ф.Алленом в начале 1930-х годов и скон­центрирована на системе отношений “ре­бенок—терапевт” здесь-и-теперь, а не на истории развития ребенка и его бессозна­тельного.

Theraplay (терапевтическая игра). Форма игровой  психотерапии, введенной Э.Джернбергом  и воспроиз­водящая отношения родителя и младенца. Терапевт в общении с малышом, подобно матери, структурирует поведение, прово­цирует, вторгается, воспитывает и так же, как мать, делает все это в очень персональ­ной, телесной, приятной манере. Метод ис­ходит из того, что многие проблемы детей и подростков довербальны. У терапевта — работает он с 6-месячным младенцем или подростком — две главные задачи:

1. Определить, на какой стадии развития, в какой сфере отношений “мать—дитя” и с чьей стороны (матери или ребенка) расстройство проявило себя впервые.

2. Заполнить образовавшуюся пустоту способом, адресованным ребенку на выявленной (см.пункт 1) стадии, но без сверхстимуляции или сверхпрощения. Лучший способ выявить эту пусто­ту — совместное наблюдение матери и ребенка. Theraplay строится таким обра­зом, чтобы восстановить “правильный” ход ранее нарушенных или прерванных связей и привязанностей. Нормальное родительство содержит в себе, по крайней мере, че­тыре измерения, которые по отдельности или вместе в любой момент могут стать центром психотерапии. Материнская активность явля­ется структурирующей, устанавли­вая правила, следуя рутине, твердо удер­живая, определяя телесные границы ре­бенка. В ее попытках расширить горизон­ты ребенка она зовет его желать, тя­нуться и достигать. Она вторгается, дуя на его веки, прижимая его к себе, пры­гая с ним, играя в прятки и т.д. Наконец, есть множество способов воспитания в ходе кормления, успокаивания, обеспе­чения комфорта. Эти 4 измерения — ос­новные в theraplay, которая отличается от обычной детской психотерапии. Пути, которыми тера­певт приближает свое поведение к поведе­нию идеальной матери - это:

1. Фокусирование исключительно на ре­бенке.

2. Наступление и демонстрация без изви­нений и получения его разрешения.

3. Отношение физическое и конкретное больше, чем вербальное и абстрактное.

4. Действие скорее здесь-и-теперь, чем направляемое прошлым.

5. Обращение преимущественно к реаль­ности, а не фантазии.

6. Бодрость и оптимизм, а не подавлен­ность и пессимизм.

7. Использование своего тела и тела ре­бенка, а не конструкторов, кукол и пр.

8. Реагирование не на хорошо/верно вы­полненные ребенком задачи, а на его уникальность, жизненность, красоту, любовь.

9. Немедленный отклик на физические повреждения и проблемы.

10. Стремление поддерживать зрительный контакт вне зависимости от согласия/несогласия ребенка.

Может проводиться в индивидуальном, семейном и групповом форматах. Учиты­вая особенности theraplay, целесообразно создавать специальные группы для ее про­ведения и иметь в виду, что она создает бо­лее высокий риск контрпереноса, чем обычная психотерапия. Реакции на вмешательство различны в зависимости от характера про­блем. Дети с обсессивным радикалом — всегда слишком поддерживаемые и ведо­мые — лучше реагируют на сочетание вторжения и воспитания. Вначале они могут вызывать сопротивление из-за своей необычности и телесности. Но сопротивление это скоро угасает. Подобным же образом можно начинать работу с аутичными детьми. Расторможенные, гиперактивные дети, дети с шизофренической ажитацией нуждаются в структурировании, тогда как вторжение и воспитание могут  лишь заострить проблемы. Воспринимают этот вид терапии не все дети, и он не используется в работе с недавно перенесшими физическую или психическую травму, социопатическими личностями.

Психодрама. Предложенный Я.Мо­рено в начале века метод групповой психотерапии, который базируется на терапевтической драматизации личности и эмоциональных проблем и конфликтов. Группа включает в себя протагониста (пациента, выбираю­щего отражаемую в драматизации ситуа­цию), дополнительные Эго (другие члены группы, представляющие кого-то или что-то в переживаниях пациента), наблюдате­лей и директора (ведущий группу профес­сионал). Среди методик основное место занимают монолог, перемена ролей, двой­ник, множественный двойник, зеркало и др. Психодрама может фокусироваться на различных ситуациях и проблемах, включая галлюцинации и бред. В развер­нутом виде психодрама может использо­ваться начиная с подростково-юношеско­го возраста; до этого используются эле­менты психодрамы.

Терапевтический материал, используемый в психотерапевтической и коррекционной работе с детьми и подростками

Методологические особенности анализа детской вербальной (интервью) и невербальной (рисунки) продукции. Игровой и творческий материал. Аспекты регрессии в клинической ситуации

Психотерапевтическая работа с детьми, основывающаяся во многом  на игровой  деятельности, предполагает опору  психотерапевта  на разнообразный терапевтический материал (различные виды  художественного и устного творчества). Одним из наиболее часто используемых видов терапевтического материала является детский рисунок.

Рисунок детский – продукт манипулятивной деятельности ребенка, являющийся не только продуктом отражения общественно-исторического опыта и форм человеческих взаимоотношений, не только фактом самовыражения, показателем состояния психики в данный момент, средством диагностики развития высших психических функций, но и оказывающий растормаживающее действие на ребенка, помогающий избавиться от страхов и невротического чувства вины.

Детский рисунок возникает в раннем возрасте: первые каракули на бумаге, стенах, ас­фальте становятся предпосылкой разви­тия графического образа, возникающего, с одной стороны, на основе зрительных впе­чатлений от предмета, а с другой — уже существующего знания о нем. Генезис рисунка имеет стабильный характер: от про­стого “чирканья” карандашом на бумаге к воспроизведению знаков и схем предмета, затем к иконическому изображению — визуально приближенным к объекту гра­фическим построениям и от них к адекват­ным графическим образам. Рисунок, оказыва­ясь средством познания действительности и формой усвоения социального опыта, способен передавать различные уровни миропонимания и мироощущения ребен­ка: от непосредственного отображения видимого и знаемого в этом мире, что по­зволяет детскому рисунку стать правдивым “докумен­том эпохи”, до глубинного смыслового вы­ражения себя, своего отношения к миру и тому, каким его хочет видеть ребенок. Именно в рисунке проступают психологи­ческие структуры фантазии, частично или полностью неосознанные. Непосред­ственность видения мира, яркость впечат­лений, эмоциональность роднит детский рисунок с ис­кусством традиционных обществ, а также современных художников-“примитивистов”. Общим для них является использование графических (визуальных) архетипов — особых графических символов, находящих свое выражение в представлениях, фантазии, творчестве людей различных эпох и культур. Рисунок является не только продуктом отражения ребенком обществен­но-исторического опыта и форм человеческих взаимо­отношений, не только фактом самовыражения, показателем состояния психики в данный момент, но и средством диагностики развития у ребенка высших психических функций, личности, межличностных отношений. Анализ процесса выбора и построения графических образов, использование пространств цвета, символики, характер движения дают важную информацию об особенностях социальной ситуации развития ребенка, его самочувствии, отношениях с близкими и пр.

Эти принципы лежат в основе многих проективных рисуночных тестов (“Моя семья”, “Дом—дерево—человек”, “Несуществующее животное” и др.). Как психодиагностическое средство при исследовании ребенка рисунок обладает рядом преимуществ: дает высокую информативность при малом количестве времени, удобен в применении и дает возможность неоднократного обращения к материалу, обеспечивает относительную простоту обработки и возможность установления хорошего контакта взрослого с испытуемым. Рисунок также оказывает растормаживающее дей­ствие на ребенка, помогает избавиться от страхов и невротического чувства вины, обогащает интеллект; поэтому его с успе­хом используют в психотерапевтической и учебной (школьной) практике.

Использование продуктов деятельности ребенка  более предпочтительно, чем вербальное общение в силу:

1) недостаточной сформированности речевой  сферы ребенка;

2) различия логики построения речи ребенка и  взрослого, которые могут приводить к неадекватным  с точки зрения терапевта результатам.

Одним из оригинальных способов успешного использования вербального материала служит поэзия. Использование поэзии в целях психокоррекции основано на ее поэтической лаконичности, содержательной емкости, ритмике и музыке. Один из путей ее применения – библиотерапевтический. Другие пути так или иначе смыкаются с экспрессивными и икреативными формами поэзии, отводящими пациенту активную роль. Такая работа может начи­наться с прапоэзии – собственных зву­ковых и вербальных ритмов и продолжать­ся в области поэтического творчества, где важно не качество стихотворения и его со­ответствие стандартам или идеалам по­эзии, а степень экспрес­сивности, рефлек­сивности, инсайта, катарсиса в процессе творчества. Спектр методических приемов очень широк — от “лепетной” поэзии до осознанного творчества, от поэтической суггестии до сложных психодинамических процессов. Поэтическая терапия может исполь­зоваться практически в любом воз­расте (иногда уже в 3-4 года), без нозоло­гических и синдромальных ограничений, в любых ситуациях и форматах поэзии, какого бы теоретического подхода она ни придержи­валась.

Во время психотерапии возможно такое явление как регрессия  поведения — форма психологической защиты, состоящая в возвращении к ран­ним, связанным с детством типам поведения, переходе на предшествующие уровни психического раз­вития и актуализации успешных в прошлом способов реагирования. Регрессия  проявляется в стрессогенных ситуациях, адекватное поведение в которых оказывается невозможным для индивида в силу их высокой значимости, новизны, сложности или психофизиологического состо­яния самого индивида (усталость, болезнь, регрессия возраста в гип­нозе). В психоаналитических тео­риях регрессия рассматривается как неэффективная защита, поскольку индивид вместо того, чтобы спра­виться с ситуацией, вынужден уй­ти от реальности, возвратясь к той стадии развития личности (согласно онтогенетической модели З.Фрей­да), в которой переживалось чув­ство удовольствия. В когнитивных теориях под регрессией понимается обращение к более примитивным схемам познания и действия при взаимодействии с новой, сложной ситуацией, что служит источником дальнейшего прогрессивного раз­вития личности. В теориях твор­чества также отмечается позитив­ная роль способности личности к целенаправленной регрессии при реше­нии творческой задачи, позволя­ющей достигать оригинальные, не­стандартные результаты за счет снятия социальных барьеров на стадии генерирования идей. Таким образом, регрессия может осущест­вляться по отношению к раз­личным уровням реализации де­ятельности и сферам личности — мотивационно - потребностной, смы­словой,  целевой,  операциональ­ной.

Фантастический мир ребенка и подростка. Детские сновидения

Фантазии детские – специфические продукты работы воображения у детей в процессе деятельности сознания, концентрирующегося не на отражении объективной реальности, а на преобразовании ее качеств, свойств и элементов.

Фантазии возникают в ходе реализации ребенком определенных жизненных и творческих задач. Богатство и оригинальность фантазий определяются уровнем творческой активности детей, их одаренностью и ин­дивидуальным жизненным опытом. Фантазии могут выступать предметом диагностики умственного, эмоционального, творческо­го и личностного развития ребенка, а так­же объектом патопсихологических иссле­дований, позволяющих фиксировать нару­шения в работе сознания у больных детей. В аналитической психологии фантазия (в том числе детская) трактуется как специ­фический продукт самоизображения бес­сознательного, образованного забытыми или вытесненными переживаниями. Счи­тается, что фантазия возникает при нару­шениях контроля со стороны сознательно­го, в результате чего становится проница­емым барьер, отделяющий его от подсоз­нательного (сон, переутомление, бред, другая психическая патология).

Сновидения – с точки зрения психоанализа, проявления бессознательных детских травм или конфликтов. В  психоанализе разработана специальная система “толкования” сновидений,  основанная на опыте психоаналитических  сеансов. Например, предметы вытянутой формы толкуются  как бессознательное  влечение  к  фаллосу,  и соответственно предметы округлой формы ассоциируются с женскими половыми органами.

Методики и техники невербальных коммуникаций в работе с детьми с нарушениями психологического развития и отклонениями поведения

Арттерапия – метод, считающий изобразительную деятельность и изображение как способ коммуникации и послания, работа с которыми и образует уникальную ткань этого вида психокоррекции.

Как самостоятельный вид психотерапии арттерапия сложилась в США око­ло полувека назад и представлена разнооб­разными подходами, объединяемыми по­ниманием изобразительной деятельности и изображения. Выросшая из психоанализа, арттерапия быстро пре­одолела его рамки. Она используется пред­ставителями почти всех подходов как ме­тод психотерапии, психологического тренинга и ле­чебной/социальной педагогики. Теорети­ческие и художественные ориентации арттерапевта и те задачи, которые он перед собой ставит, сказываются на технической стороне проведения арттерапии и интер­претации произведения.

Очевидные достоинства арттерапии со­стоят в том, что она помогает установле­нию и углублению терапевтического кон­такта; служит одновременно терапевти­ческим и динамически-диагностическим методом; применима в любых ситуациях и формах психотерапии; позволяет широко разнообра­зить средства — от рисования палочкой на песке и простым карандашом до живо­писи и скульптуры; не имеет противопока­заний и применима при широчайшем кру­ге расстройств. Она создает и углубляет (у детей — особенно) чувство безопаснос­ти, позволяя быть открытым без ощущения раскрытости и высказываться без страха и оглядки на социальную цензуру.

Терапевтический эффект обеспечива­ется сплавом катарсиса, инсайта, десенси­билизации, суггестии, символического отреагирования и совладания, обучения, те­рапевтического моделирования и, как ре­зультат, перестройки отношений и личностного роста. С известной долей условно­сти эффекты арттерапии можно разделить на связанные с:

1) собственно процессом творчества;

2) изображением как вынесенными вовне и, таким образом, открытыми внутрен­нему диалогу переживаниями, аспек­том личностной ситуации, субличност­ной структурой и т.д.;

3) влияниями арттерапевта — от руко­водства в выборе темы до фасилитации и интерпретации. При групповом (сту­дийном) проведении арттерапия высту­пает как безопасный язык и канал ком­муникации.

В строгом смысле слова арттерапия не предполагает обязательного активного вмешательства терапевта. Но в детской практике в России его роль более активна. При использовании арттерапии в психо­терапевтическом комп­лексе важно учитывать положение нару­шения в континууме “болезнь — фикси­рованный симптом — личностная про­блема” и цели терапии — симптомати­ческая, патогенетическая, поддерживаю­щая. При работе, например, со страхом как фиксированным симптомом бывает доста­точно изображения предмета страха. Но в случае страха как отражения неразрешен­ного внутреннего конфликта удачнее изоб­ражение ребенком себя. При симптомати­ческой терапии может быть достаточно прямо отражающего симптом рисунка. Та­ково, например, “символическое уничто­жение навязчивостей” (В.И.Гарбузов) — изображение навязчивого пред­ставления с последующим уничтожением рисунка.

При патогенетической терапии, на­правленной на разрешение внутреннего конфликта, эффективнее метафорический рису­нок. Так, в структуре методики “динами­ческого  синтетического  рисунка” (В.Е.Каган) внутренняя проблема выражается в изображении дерева с после­дующим уничтожением или изменением образа дерева в воображении; процедура может быть разовой и входить в структуру курса терапии, возможны варианты с вве­дением суггестии после первого рисунка и после нее — повторным изображением. При использовании методик такого рода необходимо оценивать интегрированность симптома в систему “Я”. Так, при символи­ческом уничтожении навязчивых пред­ставлений или вызывающих страх предме­тов рисунок обычно эффективен, а при со­сании пальца изображение себя сосущим палец и последующее уничтожение рисун­ка вызывают сопротивление.

На символически-суггестивном уровне здесь разыгрывается отчуждение симптома, освобождение от него и заключение его “в крепость”. В работе с маленькими детьми эта процедура особенно эффективна и может быть подчеркнута терапевтом: “Твой страх (привычка, нарушение) остается здесь”.

В работе с подростками могут исполь­зоваться спонтанные граффити (рисунки Я надписи на стенах — обычно сексуального содержания), помогающие осознанию доминирующих переживаний и стоящих за ними потребностей и проблем.

Особое место занимает арттерапия в работе с расстройствами психотического уровня — детской и подростковой ши­зофренией, детским аутизмом, депресси­ей. Свободное выражение спонтанных пе­реживаний в широком, не ограниченном речью, семиотическом поле открывает до­полнительные возможности для работы в русле динамической психиатрии.

Музыкотерапия восходит к опыту древней медицины, Атаюрведам в Индии, работам Авиценны, Маймонида и др. Эм­пирический опыт и множество исследова­ний влияния музыки на организм и психи­ку обосновывают выделение седативной и тонизирующей музыки, разработки специ­альных музыкальных рецептов для различ­ных заболеваний и эмоциональных состо­яний. Они используются в индивидуальной и групповой психотерапии как фоновое сопровож­дение гипноза и суггестии, в рамках эмо­ционально-стрессовой психотерапии по В.Е.Рожнову и М.Е.Бурно и т.д. У детей чаще используется в сочетании с пластическими, ритмическими, танцевальными занятиями. У старших подростков может применяться как самостоятельный вид психотерапии. Вместе с тем, многие исследователи замечают, что инди­видуальность восприятия и переживания музыки, ее интеграция в психобиографию очень индивидуальны и диктуют индивиду­альные вариации общих музыкальных ре­цептов.

Музыкотерапия П.Нордоффа и К.Роббинса – использование музыки как языка диалога терапевта и пациента. Основную роль играет не прослушивание “музыкальных рецептов”, а прамузыка и премузыка - вокализации терапевта и пациента, обмен простейшими музыкальными сигналами – ритмикой барабана, колокольчиков, фортепьянных звуков. Вовлечение в такой музыкальный диалог моделирует коммуникацию и стано­вится основой для перенесения этого ком­муникативного опыта в другие сферы жиз­ни. Метод используется в работе с детьми, практически недоступными ни контакту, ни другим формам психотерапии — детский аутизм, ранняя детская шизофрения, глубокое пси­хическое недоразвитие, грубые нарушения речевого развития, выраженные степени депривационной задержки развития и т. д. и в возрасте, когда другие формы психотерапии еще неприменимы — начиная с 2,5-3 лет. За­нятия длительностью от получаса до часа проводятся индивидуально и в малых груп­пах. Как правило, в структуре занятий при­сутствуют элементы, позже выделенные как паравербальная психотерапия.

Психотерапия творческим самовыражением – одна из систем креативно-экспрессивной психотерапии, использующая творческие занятия (дневники, литература, фотография, скульптура, рисование, любительский театр и т.д.) для укрепления веры в себя, оптимизации коммуникативных установок и возможностей, личностного роста. Применима начиная с подро­сткового возраста, — прежде всего для дефензивных, склонных к рефлексии паци­ентов.

Психотерапия детей с личностными нарушениями, которые не умеют играть

Паравербальная психотерапия (Е. Хеймлих) – метод, в котором терапевт строит общение с пациентом через сенсомоторные каналы (звук, движение, прикосновение).

Сенсомоторная коммуника­ция не замещает вербальную, но идет с ней рука об руку. Первичный контакт с ребен­ком устанавливается через звук, движение и прикосновение — последнее играет решающую роль. Зрительные стимулы и минимальный вербальный контакт выступают как аккомпанемент. Используемые техники организуются в структуру. Могут использоваться любые средства — невербальные вокализации, рифмование, знакомые мелодии, мимика, драматизация и разные материалы — краски для рисования пальцами, приспособление для пускания мыльных пузырей, эластичный трос, вода, простые ударные и струнные инструменты. Хотя материалы те же, что и во многих других методах психотерапии, цели здесь иные. Акцент делается на коммуникации и ослаблении дезорганизующих общение элементов — особенно когда они усилены вербальной психотерапией. Материал не используется для направ­ленного развития и оценивания умений — невозможно ошибиться, если ребенка про­сят бить в барабан или вместе с терапев­том звонить в колокольчик: он быстро может почувствовать себя компетентным и получать удовольствие.

Терапевт поддерживает игровую ситуа­цию и регулирует структуру занятий раз­ными способами. Его выражение лица, те­лодвижения, модуляции голоса обеспечи­вают структурирование сессии, действуя одновременно как стимул и модель для под­ражания. Изменения громкости, ударений или темпа ритмических звуков также регу­лируют структуру сессии. Звуки и движе­ния переплетаются, образуя единое целое. К ним присоединяются касания, прикосно­вения, а позже — вербальные коммента­рии. Сессии обычно начинаются с исполь­зования ударных — они знакомы ребенку и на них легко играть. Необходима атмо­сфера удовольствия и принятия. Поэтому терапевт тщательно отслеживает реакции ребенка, пытается предупредить ослабле­ние интереса и скуку, гибко меняет мане­ру своего поведения. Метод используется у дошкольников с неспособностью к общению разного генеза и обычно требует, как минимум, 10-20 сессий.

Фасилитация (от англ. to facili­tate — способствовать, облегчать, помо­гать). Термин “фасилитация” используется в психоло­гии для обозначения процесса и феномена облегчения, оптимизации деятельности одного человека (или группы) при актив­ном поддерживающем присутствии друго­го. Противоположность фасилитации — ингибиция (подавление, торможение), когда присут­ствие другого ведет к ухудшению процес­са и результатов деятельности. Фасилитация может быть случайной, неосознаваемой или на­меренной, осознаваемой, когда осуществ­ляется фасилитатором. В роли фасилитатора по отношению к ребенку могут выс­тупать взрослые (родители, воспитатели, учителя и др.), принимающие ребенка и принимаемые им; в отсутствие отношений принятия они могут оказывать ингибирующее влияние. Феномен и процесс фасилитации ши­роко используются в психологическом консультировании, психотерапии, веде­нии групп, где фасилитатор выполняет функции лидера, помогающего пациенту/клиенту или членам группы быть открыты­ми и креативными, достигать персональ­ных инсайтов.

Коммуникация без слов. Использование игровой терапии как метод невербального взаимодействия с неговорящими детьми

Игра - особая форма деятельности, отличительными чертами которой являются выполнение действий и переживание чувств в воображаемом плане. Играющие дети испытывают глубокие эмоциональ­ные переживания, связанные с содержанием выполняемых ролей, качеством выполнения роли каждым ребенком и реальными отношениями. Игра развива­ется от процессуальной игры через сюжетно-ролевую игру к игре с правилами. Рассмотрим различные вида игры.

Игра дидактическая. Специально со­зданная игра, выполняющая определен­ную дидактическую задачу, скрытую от ре­бенка в игровой ситуации за игровыми действиями. Многие дидактические игры составлены по принципу самообучения, когда сама игра направляет ребенка на ов­ладение знаниями и умениями. Дидак­тическая игра является одной из методических разновидностей обучения.

Игра-драматизация. Строится с опо­рой на сюжетную схему какого-либо лите­ратурного произведения или сказки. Сю­жет такой игры в большей или меньшей степени повторяет сюжет выбранного детьми произведения; роли соответствуют дей­ствующим лицам разыгрываемого произ­ведения.

Игра процессуальная является начальным этапом в развитии сюжетно-ролевой игры дошколь­ников. Сущность процессу­альной игры состоит в овладении значения­ми предметов окружающего мира посред­ством условных действий с игрушкой-пер­сонажем. Примером может служить игра с реалистическими игрушками, имеющими сходство с людьми, животными, предмета­ми быта и орудиями труда. С их помощью ребенок воспроизводит привычные для него действия взрослых: укладывает иг­рушки спать, купает или кормит кукол, го­товит им еду, делает постройки из куби­ков, катает на автомобиле. Этапы развития процессуальной  игры:

1) подражание отдельным игровым дей­ствиям взрослого в совместной с ним игре, зарождение интереса к игре;

2) самостоятельные попытки воспроиз­ведения действий взрослых, характе­ризующиеся логической непоследо­вательностью отображаемых собы­тий, эпизодичностью, кратковременно­стью;

3) постепенное выстраивание цепочек ло­гически вытекающих друг из друга дей­ствий;

4) усиление игровой мотивации, увеличе­ние числа используемых игрушек и расширение сюжетного диапазона игры, усложнение структуры игровых действий;

5) понимание смысла использования предметов-заместителей в совместной игре со взрослым; самостоятельное использование предметов-заместителей;

6) творческая переработка совместного и индивидуального опыта жизни ребен­ка, выражающаяся в самостоятельном выборе сюжетов, игрушек, предметов-заместителей, появление оригиналь­ных действий и замещений;

7) включение в игру речи в ее объясняю­щей и планирующей функциях; появ­ление элементов ролевого поведения в игре.

Игра с правилами. Групповая или пар­ная игра, в которой действие участников и их взаимоотношения регламентированы правилами, обязательными для всех игра­ющих. Правила могут быть исторически сложившимися в детском сообществе и пе­редаваемыми от старших к младшим или сформулированными в группе играющих детей для данной конкретной игры. Неко­торые игры с правилами носят сюжетный характер (“кошки-мышки”, “гуси-гуси” и т. д.), что подчеркивает их переходный характер от сюжетно-ролевой игры. Постепенно перерастают в различные корпортивные и интеллектуальные игры.

Игра режиссерская. Особый вид инди­видуальной игры, который строится ребенком в двух планах: за себя как режиссера и за игрушку, наделенную определенной ролью. Ребенок придумывает сюжет, который разыгрывает с помощью кукол или других предметов, действуя и говоря за них. Игра режиссерская способствует развитию речи, мышления, воображения.

Игра сюжетно-ролевая (ролевая, творческая). Ведущая деятельность дошкольного возраста. Сюжетно-ролевая игра в развернутом виде представляет собой деятельность, в которой дети берут на себя роли взрослых и в обобщенной форме в специально создаваемых игровых условиях воспроизводят деятельность взрослых и отношения между ними; она выступает как деятельность, в которой происходит ориентация ребенка в смыслах человеческой деятельности. Игровая роль позволяет соединить аффективно-мотивационную и операционально-техническую стороны деятельности. Содержанием сюжетно-ролевой игры являются отношения между людьми, осуществляемые через взаимное манипули­рование с предметами. В сюжете такой игры воспроизводится какая-либо форма деятельности взрослых. Сюжеты очень разнообразны и изменяются в зависимости от конкретных условий жизни ребенка и расширения его кругозора. Особеннос­тью игровой ситуации является игровое использование предметов, при котором значение одного предмета переносится на другой и его используют в соответствии с новым значением. Всеми психологами подчерки­вается огромное значение этого типа игры для психического развития ребенка.

Терапевтическая игра – форма психотерапии, воспроизводящая отношения родителя и младенца. Терапевт в общении с малышом, подобно матери, структурирует поведение, провоцирует, вторгается, воспитывает и так же, как мать, делает все это в очень персональной, телесной, приятной манере.

Формы и методы работы с семьями детей и подростков с личностными нарушениями

Семейная психотерапия – метод психотерапии, в основе которого лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов.

Семейная психотерапия возникла в 50-х го­дах нашего столетия, хотя идеи лечебного воздействия на семью высказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционных систем целительства. Воз­никновение семейной психотерапии связывают с именами А.Майдлфорта и Н.Аккермана. В настоящее время се­мейная психотерапия осуществляется в рамках раз­личных теоретических подходов (динами­ческого, поведенческого, когнитивного, экзистенциально-гуманитарного, систем­ного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия П.Н.Пезешкиана). Применительно к детству услов­но можно выделить ряд целевых устано­вок семейной психотерапии.

1. Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора воз­никновения нарушений у ребенка.

2. Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состо­янием/поведением ребенка.

3. Системная семейная психотерапия, ориентирован­ная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

Методический аппарат семейной психотерапии – включает разные техники: директивы, семейная дискуссия, обусловленное общение, ролевые игры, проигрывание ролей друг друга, скульптура семьи.

1. Директивы — указания делать нечто, делать нечто иным путем, не делать не­что. Директивы могут быть прямыми — их выполнение и контроль совершаются преимущественно в русле поведенчес­кого подхода и парадоксальными — рассчитанными на то, что запрет той или иной формы актуального поведе­ния снимает страх перед ним и способ­ствует его реализации.

2. Семейная дискуссия — обсуждение членами семьи проблем семейной жиз­ни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт высту­пает в роли медиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование, конфронтацию, молчание и т. д.

3. Обусловленное/обусловливающее об­щение — в семейную дискуссию и/или отношения вводится новый эле­мент (цветовая сигнализация, обмен за­писками, правила коммуникации), ко­торые замедляют процессы семейной динамики и делают их более легкими для обнаружения.

4. Ролевые игры.

5. Проигрывание ролей друг друга.

6. Скульптура семьи, по В.Сатир, когда члены семьи друг из друга создают “за­стывшие фигуры”, выражающие тот или иной аспект актуальных для семьи отношений. Выбор стиля — директив­ного или недирективного, вопросы ра­боты с частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельного или с ко-терапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы тера­пии или семейную динамику и т. д. ре­шаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейной психотерапии не должны определяться теоретически­ми ориентациями терапевта, его харак­терологическими особенностями и быть ограниченными каким-то одним способом. В детской и подростковой практике нередко приходится прибе­гать к индивидуальной работе с не­сколькими или всеми членами семьи, помогая каждому из них решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизировать семейное общение. Помня, что люди часто знают что надо делать, но не знают — как, следует отличать се­мейную психотерапию от простого информирова­ния о целесообразных способах поведе­ния.

Методики и техники психотерапевтической работы при нарушениях детско-родительских  отношений в семье

Рационально-эмотивная психотерапия А.Эллиса – один из методов когнитивного подхода, использующий техники эмоционального фокусирования, прямой конфронтации для разрешения проблем, осознания собственной ответственности за их возникновение, поиска путей продуктивного разрешения конфликтов. Рассматривая человека как когнитивно-эмоционально-поведенческое единство, Эллис обращается к “мышлению о мышле­нии” как смысловому центру психотерапии. Этот вид психотерапии используется в работе с подростками и членами семьи ребенка/ подростка.

Позитивная психотерапия - исходя из того, что болезнь содержит в себе не только негативные, но и позитивные аспекты, рассматривает нарушения как проявление односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамике семейного опыта и культуральных влияний.

Предложена Н.Пезешкианом в 70-х годах. По­зитивная психотерапия методологически синтезирует психодинамический, поведенческий и ког­нитивный подходы. Эффективна при широ­ком круге расстройств, прежде всего при психосоматических. Удачно сочетает в себе достоинства медицинской и психоло­гической моделей психотерапии. Может использовать­ся, начиная с подросткового возраста и в работе с семьей.

Холдинг-терапия – исходит из понимания ранних детских эмоциональных расстройств как результата нарушенных эмоциональных связей “мать-ребенок”.

Разработана М. Вэлш в 1970-х годах. Первоначально метод предназначался для работы с аутичными детьми, но позже сфера его использования расширилась до поведенческих и фобических расстройств, а также до внедрения в воспитание здоровых детей.

Холдинг проводится ежедневно в мо­менты, выбираемые матерью в зависимости от состояния ребенка. Ребенку не ос­тавляют времени для избегающих мани­пуляций, но предупреждают его о том, что произойдет: например, “Сейчас я буду держать тебя долго-долго — пока ты не почувствуешь, что тебе хорошо”. Ребенок удерживается матерью в таком положении, чтобы все время сеанса с ним можно было поддерживать прямой зри­тельный и тесный телесный контакт, кон­тролировать попытки протеста, уворачиваний и борьбы. По возможности в проце­дуру включаются другие члены семьи. Младшим детям лучше при этом не быть во избежание реакций ревности с их сто­роны. Сеанс проходит этапы конфронта­ции, сопротивления и разрешения. Сеанс не должен прерываться и продолжается до достижения ребенком состояния пол­ной релаксации. Если приходится его прервать, то терапия на несколько дней приостанавливается. Сеансы обычно про­водятся в домашней обстановке. Началь­ные этапы курса требуют присутствия те­рапевта, проводящего необходимую диаг­ностику, инструктирующего семью, кор­ригирующего поведение родителей и под­держивающего их. Позже он участвует в терапии от 1 до 2 раз в месяц. По завер­шении холдинг-терапии в зависимости от состояния ребенка возможен переход к другим формам психотерапии. Все использующие холдинг специалисты подчеркивают так­же его положительное влияние на мать и связи “мать—ребенок”. Случаи неэффек­тивности холдинг-терапии при аутизме обычно связаны с расширительной его диагностикой.

При тревожных неврозах холдинг про­водится в более мягкой форме, обычно пе­ред сном и приносит облегчение уже в пер­вые дни. В отличие от аутизма практичес­ки отсутствуют этапы конфронтации и со­противления. Курс длится примерно 6-8 недель и заканчивается чаще всего по реше­нию самого ребенка. Считается, что во вре­мя мягкого холдинга ребенок вновь обре­тает закодированное на ранних этапах раз­вития чувство безопасности.

Контейнирование тревоги. Терапев­тический прием, разработан­ный Л. Ди Каньо, М. Гандионе и П. Массаглиа в 1970— 1980-х годах для работы с родителями де­тей с тяжелыми органическими и угрожа­ющими жизни заболеваниями (выражен­ные врожденные расстройства, разные формы глубокого психического недоразви­тия, опухоли, лейкозы и др.). Вмешатель­ство базируется на психоаналитических предпосылках и направлено на выделение родителями взрослых ролей личности и пе­реход к ним от регрессивных детских ро­лей, на которые их отбросила болезнь ре­бенка. Прием ориентирован на работу с ро­дителями детей раннего возраста.

Оглавление
Оглавление
Психокоррекция личностных нарушений в дошкольном и школьном возрасте
Понятие нормы и отклонения в развитии человека
Общие вопросы методологии и методики статистической оценки распространения нарушений развития личности
Специфика личностных нарушений ребенка в дошкольном и школьном возрасте
Характерологические и патохарактерологические реакции. Критерии диагностики, их типология, клиническая и возрастная динамика
Личностные нарушения, свойственные преимущественно детям. Гипердинамический синдром у детей, клиническая и возрастная динамика
Личностные нарушения, свойственные преимущественно подросткам
Патологические и защитные идентификации, их роль для формирования патологии личности и характера
Влияние ранних объектных отношений и отношений привязанности для возникновения личностных нарушений у детей и подростков. Расстройства привязанности детского возраста
Акцентуации характера в детско-подростковом возрасте, их роль в формировании личностных нарушений
Социальные аспекты проблемы личностных нарушений ребенка в современном обществе
Семья, ее роль в происхождении, формировании и предупреждении личностных нарушений у детей и подростков
Личностные нарушения как защита ребенка от внутрипсихических конфликтов
Основные психотерапевтические и коррекционные методы, используемые в работе с детьми и подростками с личностными нарушениями
Индивидуальная психотерапия с детьми и подростками с личностными нарушениями
Психодинамическая психотерапия нарушенного поведения у детей и подростков
Групповая и семейная работа при личностных нарушениях в детско-подростковом возрасте
Игровая, поведенческая, когнитивная психотерапия при личностных нарушениях у детей и подростков
Терапевтический материал, используемый в психотерапевтической и коррекционной работе с детьми и подростками
Фантастический мир ребенка и подростка. Детские сновидения
Методики и техники невербальных коммуникаций в работе с детьми с нарушениями психологического развития и отклонениями поведения
Психотерапия детей с личностными нарушениями, которые не умеют играть
Коммуникация без слов. Использование игровой терапии как метод невербального взаимодействия с неговорящими детьми
Формы и методы работы с семьями детей и подростков с личностными нарушениями
Методики и техники психотерапевтической работы при нарушениях детско-родительских отношений в семье
Все страницы